ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GLOMERULONEFRITIS

A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Glomerulonefritis adalah penyakit yang ditandai oleh inflamasi glomerulus ginjal, dengan proteinuria, eritrosit, leukosit dalam urin dan retensi garam, air dan nitrogen dalam derajat yang bervariasi.
2. Epidemiologi/insiden kasus
– Diperkirakan pada lebih dari 90% anak-anak yang menderita penyakit ini sembuh sempurna
– Pada orang dewasa prognosisnya kurang baik (30% sampai 50%).
– 2% sampai 5% dari semua kasus akut mengalami kematian
– Sisa penderita lainnya dapat berkembang menjadi glomerulonefritis progesif cepat/kronik.
3. Etiologi
Glomerulanefritis disebabkan oleh kuman streptocuccus beta hemoliticus golongan A tipe 12,4,16,25 dan 29.

4. Patofisiologi
Diawali dari infeksi streptococcus beta hemoliticus grup A tipe 12,4,16,25,29 yang terjadi pada tenggorokan dan kadang-kadang pada kulit. Setelah masa laten 1 sampai dengan 2 minggu infeksi ini menimbulkan reaksi antibodi dengan antigen khusus dari streptococcus yang merupakan unsur membrana plasma spesifik khusus, yang menimbulkan kompleks antigen-antibodi dalam darah yang bersirkulasi kedalam glomerulus yang terperangkap dalam membran basalis yang mengakibatkan terjadinya distensi yang merangsang terhadap reflek reno-intestinal dan proksimili anatomi meningkat sehingga timbul anoreksia, mual ,muntah. Kompleks tersebut juga akan terfiksasi sehingga mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimerfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi terjadi fagositosis dan pelepasan enzim lisosom yang merusak endotel dan membrana basalis glomerulus. Respon dari lesi tersebut timbul proliferasi. Sel-sel endotel yang diikuti oleh sel-sel mesangium dan sel-sel epitel akibatnya menimbulkan kebocoran kapiler glomerulus maka protein dan sel darah merah dapat keluar bersama kemih yang sedang dibentuk ginjal timbul protenuria, hematuria, albuminuria, oliguria. Dengan penurunan ureum mengakibatkan pruritus ,hematuria menimbulkan anemia, kadar hb menjadi menurunyang menyebabkan mengeluh sesak.Albuminuria mengakibatkan hipoalbumenia yang berpengaruh pada sistem imun mengakibatkan tekanan osmotik menurun mempengaruhi transudasi cairan ke interstitiil mengakibatkan edema. selain menimbulkan, kerusakan kapiler generalit, proliferasi dan kerusakan glomerulus dapat mempengaruhi GFR yang mengalami penurunan sehingga aldosteron meningkat terjadi retensi Na+ dan air sehingga menimbulkan edema. Retensi air mempengaruhi ECF yang meningkat sehingga memicu terjadi hipertensi. Selain itu hipertensi juga dapat diakibatkan dari aktivitas vasodepresor yang meningkat sehingga terjadi vasospasme.
5. Klasifikasi
Glomerulonefritis dibedakan menjadi 3 :
a. Difus
Mengenai semua glomerulus, bentuk yang paling sering ditemui timbul akibat gagal ginjal kronik. Bentuk klinisnya ada 3 :
1) Akut
Jenis gangguan yang klasik dan jinak, yang selalu diawali oleh infeksi stroptococcus dan disertai endapan kompleks imun pada membrana basalis glomerulus dan perubahan proliferasif seluler.
2) Sub akut
Bentuk glomerulonefritis yang progresif cepat, ditandai dengan perubahan-perubahan proliferatif seluler nyata yang merusak glomerulus sehingga dapat mengakibatkan kematian akibat uremia.
3) Kronik
Glomerulonefritis progresif lambat yang berjalan menuju perubahan sklerotik dan abliteratif pada glomerulus, ginjal mengisut dan kecil, kematian akibat uremia.
b. Fokal
Hanya sebagian glomerulus yang abnormal.
c. Lokal
Hanya sebagian rumbai glomerulus yang abnomral misalnya satu sampai kapiler.
6. Gejala-gejala klinis
– Proteinuria
– Hematuria
– Digouria
– Odema
– Hipertensi
– Rasa lelah
– Anoreksia
– Demam
– Sakit kepala
– Mual, muntah
7. Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
– Dilakukan pengukuran berat badan
Berat badan biasa ditemukan meningkat.
– Dilakukan pengukuran tekanan darah biasa terjadi peningkatan tekanan darah.
– Tampak odema
– Tampak pruritus
8. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Urine
Terdapat protein (proteinuria), terdapat darah (hematuria), albuminuria, urine tampak kemerah-merahan seperti kopi.
Secara mikroskopik : sedimen kemih tampak adanya silindruria (banyak silinder dalam kemih), sel-sel darah merah dan silinder eritrosit.
Berat jenis urine biasnaya tinggi meskipun terjadi azotemia.
2) Biakan kuman (sediaan dari suab tenggorokan dan tites antistreptolisin/ASO) untuk tentukan etiologi streptococcus.
3) Darah
Laju endapan darah meningkat, kadar Hb menurun.
b. Test gangguan kompleks imun
c. Biopsi ginjal
Untuk menegakkan diagnosis penyakit glomerulus.
9. Diagnosis/kriteria diagnosis
a. Nefritis lokal
b. Oklusi arteri renalis dan trombosis vena renalis
c. Gagal jantung/hati
d. Endokarditis bakterialis
e. Lesi obstruktif dari traktus urinarius dan hidronefrosis
10. Theraphy
a. Pemberian penisilin untuk mengurangi penyebaran infeksi streptpcoccus
b. Antihipertensi (diet garam)
c. Diuretik
d. Plasmaferesis
e. Pengaturan dalam pemberian cairan
(perlu diperhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit).
Pemberian diet rendah protein, rendah garam.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data subyektif :
– Pasien mengeluh mual
– Anoreksia
– Muntah
– Mengeluh demam
– Mengeluh sakit kepala/pusing
– Mengeluh sesak
Data subyektif:
– Tampak odema
– Muntah
– Pada saat disentuh teraba hangat
– Albuminuria
– Hematuria
– Proteianuria
– Oliguria
– Tampak lemah
– Tekanan darah meningkat
– Tampak bertanya-tanya tentang keadaannya
– Tampak penambahan berat badan
– Peningkatan tekanan darah
2. Diagnosa keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi ditandai oleh pasien mengeluh sesak.
b. Perubahan pola eleminasi urinarius berhubungan dengan penurunan kapasitas atau iritasi kandung kemih sekunder terhadap infeksi ditandai dengan oliguri/anuria
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan mekanisme regulator (gagal ginjal) dengan potensi air ditandai oleh aliguria, edema, peningkatan berat badan.
d. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan imunologi.
e. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
f. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor kulit (edema), pruritus.
g. Hipertermi berhubungan dengan tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap infeksi ditandai oleh demam.
h. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai oleh pertanyaan/permintaan informasi, pernyataan salah konsep.

POHON MASALAH TERLAMPIR
3. Perencanaan
a. Tindakan/intervensi-rasional-kriteria evaluasi
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi ditandai oleh pasien mengeluh sesak
Tindakan/intervensi Rasional
a) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada – Frekuensi nafas biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas. Ekspansi dada yang terbatas menandakan adanya nyeri dada
b) Tinggikan posisi kepala dan bantu bantu dalam mengubah posisi – Posisi kepala lebih tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. Pengubahan posisi meningkatkan pengisian segmen paru yang berbeda sehingga memperbaiki difusigas
c) Membantu pasien mengatasi ketakutan dalam bernafas – Perasaan takut bernafas meningkatkan terjadi hipoksemia
d) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan – Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas
Kriteria evaluasi yang diharapkan :
– Menunjukkan pola nafas efektif, sesak berkurang atau hilang
2) Perubahan pola eleminasi urinarius berhubungan dengan kapasitas atau iritasi kandung kemih sekunder terhadap infeksi ditandai oleh oliguria/anuria
Tindakan/intervensi Rasional
a) Catat keluhan urine (sedikit penurunan/ penghentian aliran urine tiba-tiba) – Penurunan aliran urine tiba-tiba dapat mengindikasikan obstruksi/disfungsi
b) Observasi dan catat warna urine, perhatikan hematuria – Urine dapat agak kemerahmudaan
c) Awasi tanda-tanda vital – Indikator keseimbangan cairan menunjukkan tingkat hidrasi dan keefektifan therapi penggantian cairan
d) Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena – Membantu mempertahankan hidrasi/sirkulasi volume adekuat dan aliran urine.
Kriteria evaluasi yang diharapkan :
– Menunjukkan aliran urine terus-menerus dengan haluaran urine adekuat untuk situasi individu
3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan mekanisme regulator (gagal ginjal) dengan potensi air ditandai oleh aliguria, edema, peningkatan berat badan.
Tindakan/intervensi Rasional
a) Awasi denyut jantung, tekanan darah – Takikardia dan hipertensi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urine dan pembatasan cairan berlebihan selama mengobai hipovolemik/hipotensi.
b) Catat pemasukan dan pengeluaran adekuat – Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan risiko kelebihan cairan.
c) Kaji kulit, wajah, area tergantung untuk edema – Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh.
d) Awasi pemeriksaan laboratorium seperti BUN/kreatinin – Mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi/gagal ginjal
e) Berikan/batasi cairan sesuai indikasi – Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah perlaraan kehilangan yang tak tampak
f) Kolaborasi dalam pemberi piuretik – Diberikan pada fase oliguria dan meningkatkan volume urine adekuat
Kriteria hasil yang diharapkan
– Menunjukkan haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati normal, berat badan stabil, tanda vital dalam batas normal, tidak ada odema.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan imunologi.
Tindakan/intervensi Rasional
a) Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan staf – Menurunkan risiko kontamiasi silang
b) Hindari prosedur, instrumen dan manipulasi kateter tidak menetap, gunakan teknik aseptik bila merawat/memanipulasi IV – Membatasi introduksi bakteri ke dalam tubuh, deteksi dini/pengobatan terjadinya infeksi dapat mencegah sepsis
c) Berikan perawatan kateter dan tingkatkan perawatan kateter dan tingkatkan perawatan perionatal – Menurunkan kolonisasi bakteri dan risiko 15K asenden
d) Kaji integritas kulit – Ekskoriasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder
e) Awasi tanda vital – Demam dengan peningkatan nadi dan pernafasan adalah tanda peningkatan laju metabolik dari proses inflamasi.
f) Ambil spesimen untuk kultur dan sensitivitas dan berikan antibiotik tepat sesuai indikasi – Memastikan infeksi dan identifikasi organisme khusus, membantu memilih pengobatan infeksi paling efektif.
Kriteria evaluasi yang diharapkan :
– Tidak mengalami tanda/gejala infeksi
5) Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
Tindakan/intervensi Rasional
a) Kaji/catat pemasukan diet – Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet
b) Berikan makan sedikit dan sering – Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik/menurunnya peristaltik
c) Berikan pasien/orang terdekat daftar makanan – Memberiakn pasien tindakan kontrol dalam pembatasan diet.
d) Tawarkan perawatan mulut sering – Membran mukosa menjadi keringan dan pecah perawatan mulut menyejukkan, membantu menyegarkan rasa mulut.
e) Timbang berat badan tiap hari – Mengetahui status gizi pasien
Kriteria hasil yang diharapkan:
– Mempertahankan/emingkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu, bebas edema.
6) Hipertermi berhubungan dengan tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap infeksi ditandai oleh demam
Tindakan/intervensi Rasional
a) Pantau suhu pasien perhatikan menggigil – Membantu dalam menentukan dalam diagnosis
b) Pantau suhu lingkungan – Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.
c) Berikan kompres air hangat – Dapat membantu mengurangi demam.
d) Kolaborasi dalam pemberian antipiretik – Digunakan untuk mengurangi demam
Kriteria hasil yang diharapkan :
– Menunjukkan suhu dalam batas normal
7) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor kulit (edema), pruritus.
Tindakan/intervensi Rasional
a) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler – Menandakan area sirkulasi buru/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan infeksi.
b) Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa – Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integrasi jaringan pada tingkat seluler
c) Insnpeksi area tergantung terhadap odema – Jaringan edema lebih cenderung rusak/robek
d) Ubah posisi dengan sering – Menurunkan tekanan pada odema, jaringan denagn perfusi buruk untuk menurunkan iskemia
e) Berikan perawatan kulit – Iosion dan salep mungkin dinginkan untuk menghilangkan kering, robekan kulit.
Kriteria hasil yang diharapkan :
– Menunjukkan perilaku/tehnik untuk mencegah kerusakan/cedera kulit.
8) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai oleh pertanyaan/permintaan informasi, pernyataan salah konsep.
Tindakan/intervensi Rasional
a) Kaji ulang proses penyakit prognosis dan faktor pencetus bila diketahui – Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi
b) Diskusikan/kaji ulang penggunaan obat. Dorong pasien untuk mendiskusikan semua obat – Obat yang terkonsentrasi/ dikeluarkan oleh ginjal dapat menyebabkan reaksi kerusakan permanen pada ginjal
c) Tekankan perlunya perawatan evaluasi, pemeriksaan laboratorium – Fungsi ginjal dapat lambat sampai gagal akut dan defisit dapat menetap, memerlukan perubahan dalam terapi untuk menghindari kekambuhan/komplikasi
Kriteria hasil yang diharapkan :
– Menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit, prognosis dan pengobatan.
– Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala proses penyakit dan gejala yang berhubungan dengan faktor penyebab.
– Melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi pada program pengobatan.

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar

ASKEP COLOSTOMY

1. PENGERTIAN & DESKRIPSI TINDAKAN
a. Pengertian
• Colostomy adalah pembuatan lubang (stoma) pada kolon secara bedah. (Keperawatan Medical Bedah,Brunner & Suddart hal 1127)
• Colostomy adalah prosedur pembedahan dimana sebagian dari usus besar dibawa keluar melewati dinding abdomen untuk mengeluarkan feses atau kotoran dari tubuh.
• Colostomy adalah pengalihan isi kolon yang dapat permanen atau sementara. (Rencana Asuhan Keperawatan, Doenges hal 486)

b. Deskripsi tindakan
Colostomy bisa dibuat sementara atau permanen.
1). Colostomy sementara / temporer dibuat untuk diversi feses oleh karena trauma atau penyakit pada sebagian usus besar sehingga memungkinkan untuk istirahat dan sembuh.
2). Colostomy yang permanen dikerjakan bila dibagian ujung usus ( usus yang paling jauh jaraknya) harus diangkat atau tersumbat dan tidak dapat dilakukan operasi.

Ada tiga macam tipe colostomy bila dilihat dari segi pembedahan yaitu :
1) End colostomy
Fungsi ujung akhir dari usus dibawa keluar ke permukaan perut, pembuatan stoma dilakukan dengan membalik usus dan dijahitkan kekulit, permukaan stoma biasanya tampak lembab dan berwarna merah muda. Bagian distal dari usus besar diangkat atau ditutup dengan dijahit dan ditinggalkan didalam perut. End colostomy biasanya adalah stoma yang permanen, ini biasanya disebabkan oleh karena trauma, kanker atau penyakit yang lain.

2) Double – barrel colostomy
Colostomy ini termasuk pembuatan dua stoma yang terpisah di dinding perut. Stoma yang proksimal adalah stoma yang berfungsi mengeluarkan kotoran dan berhubungan dengan saluran pencernaan bagian atas. Stoma yang distal berhubungan dengan rectum dan disebut mucous fistula, mengalirkan sedikit material lendir. Stoma ini sering merupakan stoma yang temporer yang dibuat untuk mengistirahatkan sebagian dari usus dan nantinya ditutup.

3) Loop colostomy
Colostomy ini dibuat dengan membawa lengkungan usus besar (loop of bowel) melalui sebuah sayatan di dinding perut. Lengkungan usus ditahan dengan diluar dinding perut dengan sebuah batang plastik yang diselipkan dibawahnya. Sebuah sayatan dibuat di usus sehingga memungkinkan aliran kotoran melewati colostomy. Tangkai penahan diangkat (diambil) setelah kira-kira 7-10 hari setelah pembedahan, bila telah sembuh maka usus tidak akan tertarik kedalam perut. Loop colostomy paling sering adalah untuk stoma yang temporer yang berguna untuk diversi kotoran agar tidak melewati daerah usus yang obstruksi atau adanya sepsis pelvis karena kanker usus, diverticulitis, trauma kolorektal, trauma radiasi atau komplikasi penyakit peradangan usus besar. Dapat pula digunakan untuk proteksi sambungan koloanal atau adanya fistula.

Berdasarkan letaknya:
a. Colostomy acending pada perut kanan
b. Colostomy transversal pada perut tengah atas
c. Colostomy sigmoid / desenden pada perut kiri

2. INDIKASI
 Kanker
 Obstruksi
 Penyakit peradangan usus
 Divertikulum yang pecah
 Iskemia usus
 Trauma

3. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan colostomy adalah sebagai berikut :
a. Penempatan letak stoma yang tidak tepat
Dimana disini mengakibatkan pemakaian stoma bag menjadi sulit akan cenderung menjadi bocor sehingga merusak kulit, ini akan menghalangi aktivitas sehari-hari.

b. Nekrosis dan retraksi stoma
Vaskularisasi yang tidak memadai pada stoma akan segera mengakibatkan iskemia atau nekrosis segera setelah operasi, perkembangan nekrosis harus segera dievaluasi dan ditentukan perluasannya. Bila nekrosis hanya terjadi pada bagian permukaan serosa tidak perlu dilakukan tindakan segera, mungkin jaringan yang nekrotik akan mengelupas atau perlu debridement. Bila nekrosis meluas hingga dibawah fasia maka perlu segera dilakukan laparatomy untuk mencegah terjadinya peritonitis.

Mobilisasi yang tidak memadai dari mesentrium atau fiksasi yang jelek dari stoma ke kulit atau fasia mengakibatkan retraksi dari stoma, biasanya pada masa awal periode operasi. Retraksi dibawah fasia memerlukan tindakan segera untuk mencegah peritonitis. Retraksi diatas fasia tidak memerlukan tindakan intervensi segera. Ini biasanya akibat pemasangan stoma bag / appliance yang jelek.

c. Kerusakan kulit
Pengotoran cairan produk stoma dikulit sekitar stoma mengakibatkan kulit maserasi dan rusak. Hal ini lebih sering terjadi pada ileostomi dimana produk stomanya cair dan mengandung zat proteolitik dari enzim pancreas, hal ini bisa pula terjadi pada colostomy di proksimal dari pleksura lienalis atau pada kolostomi yang diare. Biasanya terjadi oleh karena pemasangan stoma bag / appliance yang jelek sehingga bocor. Kerusakan kulit mungkin juga terjadi oleh karena folikulitis peristomal, dermatitis kontak / alergi. Produk ileostomi yang tinggi, penyakit crohn’s yang kambuh, obstruksi parsial usus halus, sepsis intra abdominal stenosis soma dan gastro enteritis juga berperan terhadap kejadian kerusakan kulit.

Ekskoriasi kulit harus ditangani dengan pemasangan stoma bag / appliance yang baik untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut. Dianjurkan untuk konsultasi pada stomal terapis khususnya pada kerusakan kulit yang berat. Bila konstruksi stoma yang tidak baik dan perawatan enterostomal yang intensif tidak membaik maka diperlukan tindakan pembedahan untuk merekonstruksi stoma tersebut. Perhatian harus diberikan pada ileostomi dengan produk tinggi dengan menggunakan obat-obat anti diare, manipulasi dengan diet serta penggantian cairan dan elektrolit.

d. Striktura stoma
Walaupun striktura stoma merupakan komplikasi yang terjadi kemudian, ini biasanya terjadi karena perkembangan serositis segera setelah periode operasi. Paling sering disebabkan oleh nekrosis dan retraksi yang mengakibatkan lepasnya jahitan mukokutaneus sehingga serosa menjadi terpapar dan akibatnya terjadi serositis. Dilatasi stoma biasanya tidak efektif, diperlukan tindakan eksisi kulit dan skar dan menjahit ulang mukosa intestinal ke kulit untuk membuat lubang stoma yang memadai.

e. Prolap stoma
Biasanya terjadi pada saat konstruksi stoma usus dalam keadaan dilatasi atau edema. Lubang stoma dibuat terlalu besar dan setelah itu usus mengecil menjadi normal kembali ukurannya. Bila kasusnya colostomy yang temporer maka diperlukan tindakan definitif menyambung usus. Bilamana stomanya permanen maka konversi loop colostomy ke end colostomy dengan mucous fistule pada tempat yang baru sangat membantu. Tetapi pada prolaps kolostomi yang berlebihan perlu didiskusikan reseksi pada bagian yang berlebihan tersebut dan merekonstruksi stomanya.

f. Hernia para stomal
Hernia parastomal merupakan problem paling sering yang memerlukan tindakan koreksi pembedahan berkenaan dengan konstruksi kolostomi. Komplikasi ini terjadi mungkin karena pembuatan lubang stoma yang terlalu besar atau peletakkan stoma diluar muskulus rektus. Indikasi tindakan koreksinya adalah adanya gejala obstruksi, nyeri para stomal, kesulitan perawatan stoma atau pemasangan stoma bag / appliance. Relokasi stoma dan penutupan defek hernia adalah tindakan yang paling efektif.

4. KONSEP PERAWATAN PRA DAN PASCA OPERASI
Pasien yang memerlukan colostomy pada pra operasi dapat dimunculkan intervensi keperawatan sebagai berikut yaitu :
Dukungan psikososial :
• Pasien yang di diagnosis kanker kolon / rectum memerlukan colostomy permanen dan merasa sedih akibat di diagnosa penyakit dan rencana pembedahan begitu juga yang menjalani colostomy sementara dapat mengekspresikan rasa takut dan masalah yang serupa dengan individu.
• Perawat dapat membantu mengurangi ketakutan dengan memberikan informasi actual tentang prosedur pembedahan dan pembentukan serta penatalaksanaan ostomi.
• Berikan pasien kesempatan untuk mengajukan pertanyaan.
• Semua anggota tim kesehatan, termasuk perawat terapi enterostomal dan keluarga harus ada di samping pasien untuk memberikan bantuan dan dukungan.
• Berdiskusi dengan individu yang berhasil menghadapi kolostomy sering membantu pasien.
• Menunjukkan sikap kompeten yang meningkatkan percaya diri dan kerjasama. Konsultasi dengan ahli terapi enterostoma selama periode praoperatif sangat membantu.

WOC……!!!

Kanker obstruksi peradangan divertikulosis kronis iskemia usus/trauma
└─────┘
Feses tidak dpt nekrosis pd striktur abses perikolik nekrosis jar.
dikeluarkan jar. usus
obstruksi obstruksi usus
pe ↑ tek intra abdm

Tindakan Operasi Colostomy

Colostomy colostomy pembatasan adanya luka ada kantong stoma tidak tahu
transversal sigmoid atau diet post op didaerah abdomen ttg cara
desenden prawatan,
feses lunak Resti Perub Ggn Citra -malu dgn komplikasi
dan berlendir feces Nutrisi < Dari Tubuh pasngan colostomy
agak padat Kebutuhan -takut impoten
mengiritasi -takut tjd kebocoran
kulit Resti tjd – Nyeri saat aktvs seksual
konstipasi -Risiko thd infeksi -perub struktur atau
fungsi
Resti kerusakan Kurang
Integritas diare Pengetahuan
kulit
Resti Disfungsi
Resti kekurangan – sering mengganti kantong stoma Seksual
Volume Cairan – takut kebocoran

Ggn Pola Tidur

Deskripsi :

Dari indikasi colostomy yaitu kanker, obstruksi, peradangan, diverticulitis kronis, iskemia usus dan trauma dapat mengakibatkan munculnya beberapa masalah keperawatan yaitu : oleh karena adanya kanker dan obstruksi menyebabkan feces tidak dapat dikeluarkan, sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen sehingga dapat diindikasikan untuk tindakan operasi. Begitu juga bila terjadi peradangan maka bisa terjadi nekrosis pada jaringan usus sehingga timbul nyeri. Bila terjadi diverkulosis kronik dapat mengakibatkan striktur lalu obstruksi. Selain itu bisa terjadi abses perikolik. Pada iskemia usus atau trauma dapat terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya mengakibatkan obstruksi usus sehingga dapat dilakukan tindakan operasi colostomy.

Pada colostomy transversal terdapat feces lunak dan berlendir yang mengiritasi kulit sehingga timbul masalah keperawatan resti gangguan integritas kulit. Selain itu dapat terjadi diare muncul masalah resti kekurangan volume cairan. Oleh karena diare sehingga sering mengganti kantong stoma dan takut terjadi kebocoran muncul masalah gangguan pola tidur. Pada colostomy desenden atau sigmoid feses agak padat dan sedikit mengiritasi kulit muncul masalah resti terjadi konstipasi. Dengan adanya pembatasan diet muncul masalah resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Karena tindakan colostomy sehingga adanya luka post operasi sehingga mungkin akan timbul rasa nyeri dan dapat diangkat masalah keperawatan nyeri dan risiko terhadap infeksi. Adanya kantong stoma didaerah abdomen dapat memunculkan masalah gangguan citra tubuh, selain itu karena adanya kantong stoma bisa muncul rasa malu dengan pasangan, takut impoten, takut kebocoran saat aktivitas seksual, perubahan struktur atau fungsi sehingga muncul resti disfungsi seksual. Pasien yang dilakukan tindakan colostomy dapat tidak tahu tentang cara perawatan, komplikasi colostomy sehigga muncul masalah kurang pengetahuan.

Dari WOC di atas dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan yang mungkin muncul pada
pasien yang telah dilakukan colostomy adalah sebagai berikut :
1) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
2) Gangguan citra tubuh
3) Nyeri (akut)
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
5) Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6) Risiko tinggi terhadap disfungsi seksual
7) Gangguan pola tidur
8) Risiko tinggi terhadap konstipasi / diare
9) Kurang pengetahuan
10) Risiko terhadap infeksi

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d iritasi kimiawi dari cairan yang keluar pada kulit yang terkena
2) Gangguan citra tubuh b/d biofisikal : adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi dan psikososial : gangguan struktur tubuh d/d adanya kantong stoma didaerah abdomen.
3) Nyeri (akut) b/d trauma jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d gangguan absorpsi cairan misal: kehilangan fungsi kolon
5) Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan masukan secara medik
6) Risiko tinggi terhadap disfungsi seksual b/d perubahan struktur / fungsi tubuh; reseksi radikal/ prosedur pengobatan, kerentanan / masalah fisiologis tentang respons dari orang terdekat
7) Gangguan pola tidur b/d factor internal : stress psikologis, takut kebocoran kantong / cedera stoma d /d sering mengganti kantong stoma, takut kebocoran kantong
8) Risiko tinggi terhadap konstipasi / diare b/d penempatan ostomi pada kolon sigmoid atau desenden
9) Kurang pengetahuan b/d kurang pemajanan; kesalahan interpretasi informasi; kurang mengingat
10) Risiko terhadap infeksi b/d sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan

6. PERENCANAAN
Pada tahap ini diawali dengan membuat prioritas diagnosa keperawatan yang dibuat dengan mengambil acuan pada rencana asuhan keperawatan, Doenges yaitu sebagai berikut :
1) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d iritasi kimiawi dari cairan yang keluar pada kulit yang terkena
2) Gangguan citra tubuh b/d biofisikal : adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi dan psikososial : gangguan struktur tubuh d/d adanya kantong stoma didaerah abdomen.
3) Nyeri (akut) b/d trauma jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d gangguan absorpsi cairan misal: kehilangan fungsi kolon
5) Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan masukan secara medik
6) Gangguan pola tidur b/d factor internal : stress psikologis, takut kebocoran kantong / cedera stoma d /d sering mengganti kantong stoma, takut kebocoran kantong
7) Risiko tinggi terhadap konstipasi / diare b/d penempatan ostomi pada kolon sigmoid atau desenden
8) Risiko tinggi terhadap disfungsi seksual b/d perubahan struktur / fungsi tubuh; reseksi radikal/ prosedur pengobatan, kerentanan / masalah fisiologis tentang respons dari orang terdekat
9) Kurang pengetahuan b/d kurang pemajanan; kesalahan interpretasi informasi; kurang mengingat
10) Risiko terhadap infeksi b/d sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan

Adapun Rencana Perawatan Yang Dapat Dilakukan Adalah :

1) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d iritasi kimiawi dari cairan yang keluar pada kulit yang terkena
Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit
Kriteria hasil : pasien dapat mengidentifikasi factor risiko individu, menunjukkan perilaku / tehnik peningkatan penyembuhan / mencegah kerusakan kulit.
Rencana Tindakan Rasional
1.Lihat stoma / area kulit peristomal pada tiap penggantian kantong. Bersihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi, kemerahan

2.Ukur stoma secara periodic mis: tiap perubahan kantong selama 6 minggu pertama, kmd sekali sebulan selama 6 bulan

3.Yakinkan bahwa lubang pada bagian belakang kantung berperekat sedikit lebih besar ⅛ ukuran stoma dengan perekat adekuat menempel pada kantong

4.Berikan pelindung kulit yang efektif

5.Kosongkan, irigasi dan bersihkan kantong ostomi dengan rutin, gunakan alat yang tepat

6.Sokong kulit sekitar bila mengangkat kantong dengan perlahan. Lakukan pengangkatan kantong sesuai indikasi, kemudian cuci dengan baik

7.Selidiki keluhan rasa terbakar atau gatal atau melepuh disekitar stoma.

8.Evaluasi produk perekat dan kecocokan kantung

9.Konsul dengan ahli terapi atau enterostomal 1.Memantau proses penyembuhan / keefektifan alat dan mengidentifikasi masalah pada area, kebutuhan intervensi lebih lanjut. Mempertahankan kebersihan membantu pencegahan kerusakan kulit

2.Sesuai dengan penyembuhan edema pascaoperasi (slama 6 mgg pertama) ukuran kantong yang dipakai harus tepat sehingga feses terkumpul sesuai aliran dari ostomi dan kontak dengan kulit dicegah

3.Mencegah trauma pada jaringan stoma dan melindungi kulit periostomal. Perekatan area yang adekuat penting untuk mempertahankan cincin kantong bila terlalu kencang menyebabkan iritasi kulit saat pengangkatan kantong

4.Melindungi kulit dari perekat kantong dan memudahkan pengangkatan kantong bila perlu

5.Pengosongan dan pencucian kantong dengan cairan yang tepat tidak
hanya menghilangkan bakteri dan menyebabkan kantong menjadi bau

6.Mencegah iritasi jaringan / kerusakan sehubungan dengan penarikan kantong

7.Indikasi kebocoran feses dengan iritasi periostomal memerlukan intervensi

8.Memberikan kesempatan untuk pemecahan masalah dan menentukan kebutuhan intervensi lebih lanjut

9.Membantu pemilihan produk yang tepat untuk kebutuhan penyembuhan pasien.

2) Gangguan citra tubuh b/d biofisikal : adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi dan psikososial : gangguan struktur tubuh d/d adanya kantong stoma didaerah abdomen.
Tujuan : menyatakan penerimaan diri sesuai situasi
Kriteria hasil :- Menerima perubahan kedalam konsep diri tanpa harga diri yang negative Menunjukkan penerimaan dengan melihat / menyentuh stoma dan berpartisipasi dalam perawatan diri
Menyatakan perasaan tentang stoma / penyakit
Mulai menerima situasi secara konstruktif
Rencana Tindakan Rasional
1.Pastikan apakah konseling dilakukan bila mungkin dan atau ostomi perlu untuk didiskusikan

2.Dorong pasien / orang terdekat untuk menyatakan perasaan tentang ostomi

3.Kaji ulang alasan untuk pembedahan dan harapan masa datang

4.Catat perilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi / tidak terlibat pada perawatan

5.Berikan kesempatan pasien untuk menerima ostomi melalui partisipasi pada perawatan diri

6.Rencanakan / jadwalkan aktivitas perawatan dengan pasien

7.Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan

8.Diskusikan kemungkinan kontak dengan ostomi dan buat perjanjian untuk kunjungan bila diperlukan 1.Memberikan informasi ttg tingkat pengetahuan pasien / orang terdekat terhadap pengetahuan ttg situasi pasien dan proses penerimaan

2.Membantu pasien utk menyadari perasaannya tidak biasa, perasaan bersalah

3.Pasien dapat menerimanya ini lebih mudah bahwa ostomi dilakukan untuk memperbaiki penyakit kronis / jangka panjang daripada sebagai cedera traumatic meskipun ostomi hanya sementara

4.Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi lanjut dan terapi lebih ketat

5.Ketergantungan pada perawatan diri membantu untuk memperbaiki kepercayaan diri dan penerimaan situasi

6.Meningkatkan rasa control dan meningkatkan harga diri

7.Bantu pasien/orang terdekat utk menerima perubahan tubuh, merasakan baik ttg diri sendiri

8.Dapat memberikan system pendukung yang baik. Memudahkan penerimaan perubahan sesuai dengan kesadaran pasien akan hidup harus berjalan terus dan dapat menjadi relatif normal

3) Nyeri (akut) b/d trauma jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan
Tujuan : menyatakan nyeri hilang / terkontrol
Kriteria hasil : menunjukkan nyeri hilang
mampu tidur / istirahat dengan tepat
menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan kenyamanan umum sesuai indikasi siuasi individu
Rencana Tindakan Rasional
1.Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala0-10)

2.Dorong pasien untuk menyatakan masalah, memberikan dukungan dengan penerimaan, mengingat pasien dan memberikan informasi yang tepat

3.Berikan tindakan kenyamanan. Yakinkan pasien bahwa perubahan posisi tidak akan mencederai stoma

4.Dorong penggunaan tehnik relaksasi mis : bimbingan imajinasi. Berikan aktivitas senggang

5.Bantu melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulasi dini. Hindari posisi duduk lama

6.Selidiki dan laporkan adanya kekakuan otot abdominal, kehati-hatian yang tak disengaja dan nyeri tekan

7.Berikan obat sesuai indikasi mis: analgetik

8.Berikan rendam duduk

1.Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan membantu dalam menentukan pilihan atau keefektifan intervensi

2.Menurunkan ansietas / takut dapat meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping

3.Mencegah pengeringan mukosa oral dan ketidaknyamanan. Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping

4.Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan

5.Menurunkan kekakuan otot /sendi. Ambulasi mengembalikan organ keposisi normal dan meningkatkan kembalinya fungsi ketingkat normal

6.Diduga inflamasi peritoneal yang memerlukan intervensi medic cepat

7.Menurunkan nyeri dan juga meningkatkan kenyamanan

8.Menurunkan ketidaknyamanan local, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan luka perineal
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d gangguan absorpsi cairan misal: kehilangan fungsi kolon
Tujuan : dapat mempertahankan hidrasi adekuat
Kriteria hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik, tanda vital stabil
Rencana Tindakan Rasional
1.Awasi masukan dan haluaran dengan cermat, ukur feses cair. Timbang BB tiap hari

2.Awasi tanda vital, catat hipotensi postural, takikardia. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membrane mukosa

3.Awasi hasil lab mis: Ht dan elektrolit

4.Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai indikasi 1.Memberikan indicator langsung keseimbangan cairan.

2.Menunjukkan status hidrasi / kemungkinan kebutuhan untuk peningkatan penggantian cairan

3.Mendeteksi homeostatis atau ketidakseimbangan dan membantu menentukan kebutuhan penggantian

4.Dapat diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan adekuat / fungsi organ

5) Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan masukan secara medik
Tujuan : merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi / membatasi gangguan GI
Kriteria hasil : dapat mempertahankan BB / menunjukkan peningkatan BB bertahap sesuai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda –tanda malnutrisi
Rencana Tindakan Rasional
1.Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama

2.Auskultasi bising usus

3.Mulai dengan makanan cair perlahan

4.Konsul dengan ahli diet

5.Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah residu bila masukan oral dimulai

6.Berikan makanan enteral atau parenteral bila diindikasikan 1.Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi

2.Kembalinya fungsi usus menunjukkan kesiapan untuk memulai makan lagi

3.Menurunkan insiden kram abdomen, mual

4.Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus

5.Diet rendah sisa dapat dipertahankan selama 6-8 minggu pertama

6.Pada kelemahan atau tidak toleran pada masukan peroral, hiperparalimentasi digunakan untuk menambah kebutuhan komponen pada penyembuhan dan mencegah suatu katabolisme

6) Gangguan pola tidur b/d factor internal : stress psikologis, takut kebocoran kantong / cedera stoma d /d sering mengganti kantong stoma, takut kebocoran kantong
Tujuan : tidur / istirahat pasien tidak ada gangguan
Kriteria hasil : melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istirahat
Tidak mudah marah, tidak gelisah lagi
Rencana Tindakan Rasional
1.Jelaskan perlunya pengawasan fungsi usus dalam periode pasca operasi

2.Berikan system kantong adekuat. Kosongkan kantong sebelum tidur, bila perlu pada jadwal yang teratur

3.Biarkan pasien mengetahui bahwa stoma tidak akan cedera bila tidur

4.Batasi masukan makanan/ minuman mengandung kafein

5.Tentukan penyebab terlalu banyaknya flatus / feses mis;rujuk pada ahli diet ttg pembatasan makanan bila berhubungan dengan hal tersebut

6.Berikan analgesic, sedative saat tidur sesuai indikasi 1.Pasien lebih dapat mentoleransi gangguan dari staf bila ia memahami alasan / pentingnya perawatan

2.Flatus/feses berlebihan terjadi meski diintervensi, pengosongan pada jadwal teratur meminimalkan kebocoran

3.Pasien akan mampu istirahat lebih baik bila merasa aman tentang stoma dan ostominya

4.Kafein dapat memperlambat pasien untuk tidur dan mempengaruhi tidur tahap REM, mengakibatkan pasien tidak merasa segar saat bangun

5.Identifikasi penyebab meningkatkan kemampuan memperbaiki tindakan yang dapat meningkatkan tidur / istirahat

6.Obat yang tepat waktu dapat meningkatkan istirahat/ tidur selama periode pasca operasi

7) Risiko tinggi terhadap konstipasi / diare b/d penempatan ostomi pada kolon sigmoid atau desenden
Tujuan : membuat pola eliminasi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan ketepatan jumlah dan konsistensi
Kriteria hasil : pasien dapat mengatur pola eliminasinya
Konsistensi feses lembek
Tidak terjadi diare yang berlebihan
Tidak terjadi konstipasi
Rencana Tindakan Rasional
1.Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup sebelumnya

2.Tinjau ulang pola diet dan jumlah/tipe masukan cairan

3.Demonstrasikan penggunaan peralatan irigasi untuk menginjeksikan salin normal per protocol sampai pengurangan didapatkan

4.Libatkan pasien dalam perawatan ostomi secara bertahap 1.Membantu dalam pembentukan jadwal irigasi efektif

2.Masukan adekuat dan cairan adalah factor penting dalam menentukan konsistensi feces

3.Irigasi yang dilakukan kadang-kadang bermanfaat pada pengosongan usus untuk menghindari kebocoran bila direncanakan kejadian khusus

4.Rehabilitasi dapat dipermudah dengan mendorong pasien mandiri dan terkontrol

8) Risiko tinggi terhadap disfungsi seksual b/d perubahan struktur / fungsi tubuh; reseksi radikal/ prosedur pengobatan, kerentanan / masalah fisiologis tentang respons dari orang terdekat
Tujuan : mengungkapkan pemahaman hubungan kondisi fisik pada masalah seksual
Kriteria hasil : melakukan hubungan seksual dengan tepat
Tidak malu dengan respons orang terdekat / pasangan
Tidak takut impoten
Tidak takut terjadi kebocoran saat aktivitas seksual
Rencana Tindakan Rasional
1.Tentukan hubungan seksual pasien / OT sebelum sakit/ dilakukan pembedahan dan apakah mereka mengantisipasi masalah berkenaan dengan adanya ostomi

2.Tinjau ulang dengan pasien/OT tentang fungsi seksual dalam hubungannya dengan situasi masing-masing

3.Diskusikan bermain peran kemungkinan interaksi / pendekatan bila menerima pasangan seksual baru

4.Rujuk pada konseling/terapi seksual bila ada 1.Mengidentifikasi harapan dan keinginan yang akan datang

2.Pemahaman apakah kerusakan saraf telah mengubah fungsi normal seksual(mis;ereksi) membantu pasien/OT memahami pentingnya metoda kepuasaan alternative

3.Latihan membantu dalam menerima situasi actual bila hal ini timbul,mencegah kesadaran diri tentang citra tubuh yang berbeda

4.Bila masalah menetap lebih lama beberapa bulan setelah pembedahan,terapis terlatih dapat diperluakn untuk memudahkan
komunikasi antara pasien dan OT
7. EVALUASI
Hasil yang diharapkan pada evaluasi yaitu :
a. Dx I : dapat mempertahankan integritas kulit
b. Dx 2 : menyatakan penerimaan diri sesuai situasi
c. Dx 3 : menyatakan nyeri hilang / terkontrol
d. Dx 4 : dapat mempertahankan hidrasi adekuat
e. Dx 5 : merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi / membatasi gangguan GI
f. Dx 6 : tidur / istirahat pasien tidak ada gangguan
g. Dx 7 : membuat pola eliminasi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup sesuai dengan
ketepatan jumlah dan konsistensi
h. Dx 8 : mengungkapkan pemahaman hubungan kondisi fisik pada masalah seksual

8. PROSEDUR TINDAKAN
a. Persiapan pre operasi
1. Persiapan psikologis
Pasien yang akan menjalani operasi dengan stoma permanen akan timbul respon kehilangan seperti syok, tidak percaya, denial, menolak, marah. Pemahaman terhadap keadaan emosi pasien merupakan hal penting untuk mengadakan pendekatan. Karena dengan stoma berarti pasien akan kehilangan bagian penting dari tubuhnya yang mungkin mempengaruhi perubahan besar dalam hidupnya. Pada keadaan ini dorongan psikologis sangat dibutuhkan.

2. Persiapan pembedahan
a. Diit
Diberikan diit rendah serat untuk mengurangi feses pada colon, biasanya diberikan beberapa hari sebelum operasi.
b. Persiapan colon
Persiapan colon dilakukan beberapa hari sebelum operasi. Tujuannya untuk membersihkan colon dari feses dan menghambat pertumbuhan bakteri di colon untuk mencegah infeksi post operasi.
– Persiapan secara mekanik dengan menggunakan laxative, lavement dan lavage lambung dengan menggunakan cairan isotonic.
– Antibiotic juga diberikan untuk mengurangi bakteri yang ada di dalam colon.
c. Cukur
Abdomen dan perineum dipersiapkan untuk pembedahan
d. Pemasangan nasogastrik tube mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan udara dalam saluran pencernaan dan mengurangi distensi post operasi.

3. Letak stoma
Letak stoma memungkinkan pasien ketika duduk atau berdiri, jauh dari jahitan operasi dan lipatan, juga disesuaikan dengan kemampuan pasien untuk merawat dengan baik setelah operasi.

b. Persiapan post operasi
1. Keseimbangan cairan dan elektrolit
Selama periode post operasi pengamatan balance cairan sangat penting. Pasien dengan asending colostomy atau colostomy yang diikuti dengan reseksi mungkin fesesnya liquid sehingga diperlukan menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Perawatan kulit
Iritasi kulit dapat ditekan sekecil mungkin dengan perawatan yang baik atau menggunakan kantong stoma yang mempunyai proteksi kulit. Jika ada iritasi kulit harus dikaji secara hati-hati sehingga tindakan yang diambil tepat.
Prinsip perawatan kulit di sekitar stoma antara lain :
a. Pencegahan primer yang bertujuan untuk proteksi :
 Bersihkan dengan perlahan-lahan
 Gunakan skin barrier
 Ganti segera kantong bila terjadi kebocoran / rembes
b. Pencegahan sekunder / penanganan kulit yang sudah terjadi kerusakan :
Kulit dengan eritema :
 Ganti kantong colostomy tiap 24 jam
 Bersihkan kulit dengan air hangat dan keringkan
 Gunakan kantong colostomy yang tidak menimbulkan alergi
Kulit yang erosi :
 Sama dengan eritema tetapi setelah dibersihkan olesi daerah erosi dengan sejenis salf misalnya zinksalf
 Ganti kantong tiap 24 jam

3. Diit
Pasien dengan stoma permanen dianjurkan untuk mengkonsumsi diit yang seimbang. Diit yang dikonsumsi sifatnya individual asal tidak menyebabkan diare, konstipasi dan menimbulkan gas. Makanan yang dapat menimbulkan gas dan bau seperti kobis, telur, kacang- kacangan.

4. Irigasi colostomy
Irigasi colostomy adalah lavement melalui stoma dengan tujuan :
a. Mengeluarkan feses, gas dan lendir / mucus yang memenuhi colon
b. Membersihkan saluran pencernaan bagian bawah
c. Menetapkan suatu pengeluaran sehingga dapat melakukan aktivitas normal
Kontraindikasi :
a. Pasien dengan diare
b. Pasien dengan terapi radiasi
c. Pasien dengan prognosa jelek
d. Pasien mempunyai riwayat inflamasi colon
e. Pasien dengan peristomal hernia

c. Latihan sebelum operasi

Pengertian :
Latihan fisik yang dilakukan oleh pasien sebelum melakukan operasi / tindakan pembedahan

Tujuan :
Mengurangi efek narkose setelah operasi

Kebijakan :
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi harus dilakukan latihan sebelum operasi

Persiapan :
Persiapan pasien : pasien diberitahu tindakan yang harus dilakukan

Prosedur kerja :
1. Perawat menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan sebelum dilakukan tindakan operasi

2. Perawat menjelaskan latihan nafas dalam
• Posisi kepala ditinggikan dengan beberapa bantal
• Kedua tangan dikepal diletakkan keperbatasan antara perut dan dada serta ibu jari menempel pada tulang iga terakhir
• Keluarkan nafas dengan penuh sampai tulang iga terasa turun
• Kemudian tarik nafas dalam melalui hidung dan mulut sampai perut terasa naik
• Tahan nafas sampai hitungan kelima
• Kemudian keluarkan nafas dengan penuh melalui hidung mulut dan mulut
• Ulangi sebanyak 15 kali dan istirahat setiap 5 kali
• Lakukan latihan 2 kali sehari
3. Anjurkan dan dampingi pasien untuk melakukan tindakan ini
4. Perawat mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif
• Posisi kepala ditinggikan dengan beberapa bantal
• Letakkan tangan dengan jari saling menyisip diatas perut dengan ibu jari diatas dada
• Lakukan nafas perut seperti diatas
• Dengan mulut sedikit terbuka tarik nafas penuh
• Lakukan batuk 3 kali dengan bunyi “ huck”
• Kemudian selagi mulut terbuka tarik nafas dalam dengan cepat
• Lakukan batuk dengan kuat 1-2 kali lagi
5. Perawat menganjurkan dan mengajarkan latihan tungkai :
• Posisi kepala ditinggikan dengan beberapa bantal
• Luruskan kedua tungkai
• Angkat tungkai dengan posisi lurus secara perlahan kemudian tekuk lutut dan tahan beberapa menit
• Turunkan tungkai secara perlahan dalam posisi lurus
• Lakukan sebanyak lima kali
6. Perawat menganjurkan dan mengajarkan pasien latihan kaki
• Posisi kepala ditinggikan dengan beberapa bantal
• Luruskan kedua tungkai
• Kemudian lakukan gerakan memutar pergelangan kaki dengan arah yang sama
• Lakukan pemutaran dengan dua arah ( kiri/kanan)
• Lakukan gerakan ini sebanyak 5 kali
7. Selama melakukan latihan, perawat mengobservasi keadaan pasien
8. Perawat menganjurkan pasien untuk melakukan latihan terlampir

d. Perawatan colostomy
Pengertian :
Membersihkan stoma colostomy, kulit sekitar stoma dan mengganti kantong colostomy secara berkala sesuai kebutuhan.

Tujuan :
1. Menjaga kebersihan dan mencegah infeksi
2. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
3. Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya
4. Memunculkan dampak psikologis terhadap stoma tersebut

Kebijakan :
1. Colostomy dibuat berdasarkan indikasi permanen dan temporer
2. Harus dapat persetujuan pasien / keluarganya
3. Pasien / keluarga wajib mendapat pendidikan tentang colostomy

Persiapan :
1. Kantong colostomy
2. 1 set rawat luka ( pinset, kom kecil, gunting)
3. Kapas, Nacl 0,9%
4. Kasa steril, plester
5. Zink salp / zink oil
6. Bengkok dan pengalas
7. Sarung tangan
8. Kantong plastic untuk sampah

Prosedur Kerja :
1. Tahap prainteraksi
Cek catatan keperawatan, siapkan alat dan cuci tangan
2. Tahap orientasi
• Beri salam, panggil nama pasien
• Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
3. Tahap kerja
• Berikan kesempatan pasien bertanya
• Jaga privasi pasien
• Memakai sarung tangan
• Pasang pengalas dibagian kanan / kiri sesuai stoma
• Observasi produk stoma ( warna, konsistensi, dll)
• Membuka kantong stoma dengan hati-hati menggunakan pincet dan tangan kiri menekan kulit
• Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas Nacl 0,9 % atau kapas air hangat
Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
• Observasi stoma dan kulit sekitar stoma
• Memberika salep / zink oil tipis-tipis jika ada iritasi kulit sekitar stoma
• Mengukur stoma dan membuat lubang kantong colostomy sesuai ukuran stoma
• Membuka satu sisi / sebagian perekat kantong colostomy
• Menempelkan kantong colostomy dengan posisi sesuai kebutuhan
• Menggunakan pincet untuk mempermudah memasukkan stoma melalui lubang kantong colostomy
• Membuka sisa perekat dan hindari masuknya udara dalam kantong
• Merapikan pasien dan lingkungannya
• Merapikan alat dan membuang sampah
• Melepas sarung tangan dan cuci tangan
4. Terminasi
• Evaluasi hasil kegiatan
• Berikan umpan balik positif pada pasien
• Kontrak pertemuan selanjutnya
• Cuci tangan
5. Dokumentasi
Catat hasil kegiatan pada catatan keperawatan

e. Prosedur mengirigasi colostomy
Tujuan :
Colostomy diirigasi untuk mengosongkan kolon dari feses, gas atau mucus, membersihkan saluran usus bawahdan membuat pola evakuasi teratur sehingga aktivitas kehidupan normal dapat dilanjutkan.

Persiapan :
Waktu : yang tepat untuk irigasi dipilih, lebih disukai setelah makan sehingga waktu ini cocok dengan pola aktivitas pasien pasca operatif. Irigasi harus dilakukan pada waktu yang sama setiap hari.
Pasien : sebelum prosedur dilakukan pasien duduk dikursi toilet atau di toilet itu sendiri.
Wadah pengirigasi berisi air hangat 500 sampai 1500 ml digantung 45 sampai 50 cm diatas stoma ( setinggi bahu bila pasien duduk). Balutan atau kantung diangkat.

Tahap kerja :
Prosedur berikutnya diikuti, pasien dibantu untuk berpartisipasi dalam prosedur supaya belajar melakukannya tanpa bantuan
1. Pasang pengalas irigasi di stoma. Tempatkan ujung pispot
Rasional :
Ini membantu untuk mengontrol bau, mendorong dan memungkinkan feses dan air mengalir secara langsung kedalam pispot
2. Masukkan cairan dalam selang dan biarkan mengalir
Rasional :
Gelembung air dalam alat dilepaskan sehingga udara tidak masuk kedalam kolon, yang akan menyebabkan nyeri / kram
3. Lumasi kateter / selang dan masukkan dengan perlahan kedalam stoma. Pemasukan kateter tidak lebih dari 8 cm. Pegang selang dengan perlahan, tetapi kuat terhadap stoma untuk mencegah air mengalir balik.
Rasional : langkah ini perlu untuk mencegah perforasi usus

4. Bila kateter sulit masuk, biarkan air tetap mengalir dengan perlahan sementara kateter terus dimasukkan. Jangan pernah memasukkan kateter secara paksa!
Rasional : kecepatan lambat aliran membantu merelakskan usus dan memudahkan passase kateter
5. Alirkan air hangat masuk kedalam kolon dengan perlahan. Apabila terjadi kram, klem selang dan biarkan pasien beristirahat. Air harus mengalir dalam waktu 5 sampai 10 menit.
Rasional :
Kram yang nyeri biasanya disebabkan oleh aliran terlalu cepat atau terlalu banyak larutan. Mungkin hanya 300 cc cairan yang diperlukan untuk merangsang evakuasi. Selanjutnya volume untuk irigasi dapat ditingkatkan sampai 500, 1000 atau 1500 cc sesuai kebutuhan pasien untuk hasil yang efektif.
6. Pegang selang di tempatnya selama 10 detik setelah air dimasukkan; kemudian dengan perlahan angkat
7. Biarkan 10 sampai 15 menit agar seluruh isinya keluar, kemudian keringkan dasar pengalas dan lipat keatas atau pasang klem yang tepat pada dasar pengalas
Rasional : kebanyakan air,feses dan flatus dikeluarkan dalam 10 sampai 15 menit
8. Biarkan pengalas ditempatnya selama kira-kira 30-45 menit sementara pasien duduk dan bergerak
Rasional : ambulasi merangsang peristaltik & mengeluarkan seluruh larutan irigasi
9. Bersihkan area dengan sabun ringan dan air; keringkan area tersebut
Rasional : pembersihan dan pengeringan memberikan rasa nyaman pada pasien
10. Ganti balutan atau kantung colostomy
Rasional : pasien harus menggunakan kantung sampai colostomy terkontrol dengan baik.
Mungkin hanya memerlukan balutan.

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK DENGAN MENINGITIS

A. KONSEP DASAR TEORI

1. PENGERTIAN MENINGITIS
Meningitis adalah suatu peradangan pada selaput otak, ditandai dengan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear (PMN) dalam cairan serebrospinal dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan serebrospinal.
(Mansjoer,2000)

2. ETIOLOGI
Penyebab meningitis antara lain :
• Kuman sejenis Pneumococcus sp, Hemofilus influenza, Staphylococcus, Streptococcus, E. coli, Meningococcus, dan Salmonella yang merupakan penyebab infeksi pada tempat lain pada tubuh dan masuk melalui aliran darah (hematogen)
• Komplikasi penyebaran tuberculosis primer biasanya dari paru dan perluasan langsung dari infeksi (perkontinuitatum)
• Implantasi langsung spt akibat trauma kepala terbuka, tindakan bedah otak, pungsi lumbal.
• Aspirasi dari cairan amnion dan infeksi kuman secara transplasental pada neonatus.

3. PATOFISIOLOGI
Adanya etiologi yang menginvasi selaput otak menimbukan reaksi antigen dan antibody yang menimbulkan peradangan. Dengan adanya radang terbentuk transudat dan eksudat yang menimbulkan odem pada selaput otak. Odem menyebabkan sirkulasi jaringan cerebral menurun akibatnya timbul hipoksia. Adanya Hipoksia disatu sisi menyebabkan penurunan kesadaran dan disisi lain menyebabkan perubahan polaritas sel saraf. Penurunan kesadaran memunculkan masalah Risiko Cedera dan perubahan polaritas sel saraf menimbulkan kejang (askep tersendiri). Odem selaput otak selain menyebabkan sirkulasi cerebral mengalami penurunan juga menyebabkan peningkatan TIK akibat membesarnya volume desak ruang otak.Peningkatan TIK menyebabkan mual muntah sehingga dapat muncul masalah Risiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Keb Tubuh. Dengan adanya peradangan juga akan memunculkan masalah Hipertermia. Disamping itu juga dapat timbul iritasi meningen yang dapat memunculan masalah Nyeri Akut dan menyebabkan peningkatan tonus otot ektensor tengkuk. Dari sini dan peningkatan TIK juga dapat memunculkan masalah Nyeri Akut.

WOC sbb : Etiologi

Reaksi AG – AB

Peradangan

Pembentukan transudat Hipertermia Iritasi Meningen
dan eksudat
Nyeri Akut
Odem Peningkatan TIK

Penurunan sirkulasi cerebral Mual muntah Peningkatan tonus otot
ektensor tengkuk
Hipoksia Risiko Perubahan Nutrisi Kurang
dari Keb Tubuh
Penurunan Perubahan polaritas
Kesadaran sel saraf

Risiko Cedera kejang(askep tersendiri)

4. TANDA DAN GEJALA
• Demam
• Menggigil
• Muntah
• Nyeri kepala
• Kaku kuduk, Brudzinski dan Kernig sign positif
• Gelisah
• Kejang
• Hemiparesis
• Penurunan kesadaran
• Ubun2 tegang dan menonjol

5. PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan kaku kuduk, Brudzinski dan Kernig sign
• Pemeriksaan 12 saraf cranial

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pungsi lumbal
• Kultur, resistensi dan pewarnaan gram cairan serebrospinal
• Lab: DL,LED,Elektrolit

7. KRITERIA DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakan berdasarkan manifestasi klinis yang
muncul dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung.

8. PENATALAKSANAAN MEDIS
• Cairan intravena
• Koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan)
• Anti kejang
• Kortikosteroid sebelum pemberian Antibiotik
• Antibiotik,ada 2 fase pemberian yaitu empirik dan setelah ada hasil kultur dan uji resistensi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Data Subjektif : orang tua mengatakan anaknya demam tinggi, menggigil, muntah-
muntah, gelisah, rewel, ubun2nya menonjol, mengatakan kepalanya
sakit, kejang berulang.
Data Objektif : anak tampak menggigil,anak tampak muntah, anak gelisah dan
kesadarannya menurun, ubun2 tampak tegang dan menonjol, anak
mengalami kejang,terdapat kaku kuduk, Brudzinski dan Kernig sign
positif.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan pohon masalah pada patofisiologi di atas dapat dirumuskan beberapa diagnosa keperawatan yang mngkin muncul :
1. Nyeri Akut b.d inflamasi dan spasme otot sekunder terhadap infeksi meningen d.d ortu mengatakan anaknya gelisah, rewel, mengeluh kepalanya sakit, tampak mengalami kaku kuduk.
2. Risiko terhadap Cedera b.d perubahan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran
3. Risiko perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d menurunnya napsu makan sekunder terhadap mual dan muntah.

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
a.Prioritas Diagnosa keperawatan:
Dari ketiga Diagnosa Keperawatan yang muncul dapat ditentukan
prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah
sbb :
1. Risiko terhadap Cedera b.d perubahan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran.
2. Nyeri Akut b.d inflamasi dan spasme otot sekunder terhadap infeksi meningen d.d
ortu mengatakan anaknya gelisah, rewel, mengeluh kepalanya sakit, tampak
mengalami kaku kuduk.
3. Risiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d menurunnya napsu
makan sekunder terhadap mual dan muntah

b. Rencana keperawatan
( Carpenito,2000 dan Wilkinson 2007)

1. Risiko terhadap Cedera b.d perubahan fungsi otak sekunder terhadap
penurunan kesadaran.
Tujuan : Cedera tidak terjadi
Intervensi :
• Beri posisi tidur yang aman untuk anak
Rasional : meminimalkan kemungkinan cedera
• Anjurkan ortu untuk melakukan pendampingan
Rasional : melakukan pengawasan terutama saat anak gelisah
• Pasang palang pengaman tempat tidur dan hindarkan benda2
yang dapat membahayakan terutama jika anak tiba2 kejang
Rasional : meminimalkan kemungkinan cedera

2. Nyeri akut b.d inflamasi dan spasme otot sekunder terhadap infeksi
meningen
Tujuan : nyeri teratasi dengan menunjukan
tanda2 nyeri terkontrol
Intervensi :
• Pantau berat ringan nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeri.
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang diraskan
shg memudahkan pemberian intervensi.
• Pantau saat muncul awitan nyeri
Rasional : menghindari pencetus nyeri merupakan
salah satu metode distraksi yang efektif.
• Delegatif dalam pemberian analgetik,kortikosteroid atau steroid Rasional : membantu mengurangi spasme otot yg menimbulkan
kaku kuduk

3. Risiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d
menurunnya napsu makan sekunder terhadap mual dan muntah
Tujuan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak
terjadi.
Intervensi :
• Hindari makanan yang memperburuk mual dan muntah
Rasional : meminimalkan mual dan muntah
• Anjurkan menyajikan diet dalam keadaan hangat
Rasional : makanan hangat meminimalkan risiko muntah
• Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering terutama jika anak harus terpasang NGT
Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi karena kesulitan asupan
lewat oral
• Anjurkan ibu tetap memberi ASI jika anak masih menyusu
Rasional : ASI mencukupi nutrisi anak

4. EVALUASI
Evaluasi perkembangan klien dapat dilihat dari pencapaian tujuan dari
rencana tindakan yang ditetapkan.Dalam hal ini pada kasus meningitis
evaluasinya sbb:
1. Cedera tidak terjadi
2. Nyeri teratasi dan menunjukan tanda2 nyeri terkontrol
3. Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh tidak terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. ( 2000 ) Diagnosa Keperawatan ,Edisi 6. Jakarta : EGC
Mansjoer Arif. (2000) Kapita Selekta Kedokteran,Jilid 2.Jakarta : EGC
Ngastiyah. (1997)Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Wilkinson M. J. ( 2007 ) Buku Saku Diagnosis Keperawatan .Jakarta : EGC

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MIASTENIA GRAVIS

A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi/Pengertian
Miastenia Gravis yang berarti “kelemahan otot yang serius” adalah satu-satunya penyakit neuromuskuler yang menggabungkan kelelahan cepat otot voluntar dan waktu penyembuhan yang lama (penyembuhan dapat butuh waktu 10 hingga 20 kali lebih lama daripada normal). (Sylvia A. Price : 1148)
Miastenia Gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskular pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang (volunter). (Brunner & Suddarth : 2196)

2. Epidemiologi/Insiden kasus
Serangan dapat terjadi pada beberapa usia, ini terlihat paling sering pada wanita antara15-35 tahun dan pada pria sampai 40 tahun. Dahulu, angka kematian mencapai 90 %. Angka kematian menurun drastis sejak tersedia pengobatan dan unit perawatan pernapasan.

3. Etiologi Miastenia Gravis
Kelainan primer pada Miastenia Gravis dihubungkan dengan gangguan transmisi pada neuromuscular junction, yaitu penghubung antara unsur saraf dan unsur otot. Pada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler yang merupakan penimbunan asetilkolin (ACh). Jika rangsangan motorik tiba pada ujung akson, partikel globuler pecah dan ACh dibebaskan yang dapat memindahkan gaya sarafi yang kemudian bereaksi dengan ACh Reseptor (AChR) pada membran postsinaptik. Reaksi ini membuka saluran ion pada membran serat otot dan menyebabkan masuknya kation, terutama Na, sehingga dengan demikian terjadilah kontraksi otot. Penyebab pasti gangguan transmisi neromuskuler pada Miastenia Gravis tidak diketahui.
Dulu dikatakan, pada Miastenia Gravis terdapat kekurangan ACh atau kelebihan kolinesterase, tetapi menurut teori terakhir, faktor imunologik yang berperanan.

4. Manifestasi klinis Miastenia Gravis
Karakteristik penyakit berupa kelemahan otot ekstrem dan mudah mengalami kelelahan, yang umumnya memburuk setelah aktivitas dan berkurang setelah istirahat. Pasien dengan penyakit ini akan mengalami kelelahan hanya karena penggunaan tenaga yang sedikit seperti menyisir rambut, mengunyah dan berbicara, dan harus menghentikan segalanya untuk istirahat.
Berbagai gejala yang muncul sesuai dengan otot yang terpengaruh. Otot-otot simetris terkena, umumnya ini dihubungkan dengan saraf kranial. Karena otot-otot okular terkena maka gejala awal yang muncul adalah diplopia (pengelihatan ganda) dan ptosis (jatuhnya kelopak mata). Kelemahan pada otot bulbar menyebabkan masalah mengunyah dan menelan dan adanya bahaya tersedak dan aspirasi.

Gambar 1. Letak otot mata dan maseter Gambar 2. Pasien ptosis

Ekspresi wajah pasien yang sedang tidur terlihat seperti patung, hal ini disebabkan karena otot-otot wajah terkena. Pengaruhnya terhadap laring menyebabkan disfonia (gangguan suara) dalam membentuk bunyi suara hidung atau kesukaran dalam pengucapan kata-kata. Beberapa pasien sekitar 15% sampai 20% mengeluh lemah pada tangan dan otot-otot lengan, dan biasanya berkurang, pada otot kaki mengalami kelemahan, yang membuat pasien jatuh. Kelemahan diafragma dan otot-otot interkostal progresif mengebabkan gawat napas, yang merupakan keadaan darurat akut.
Secara umum beristirahat dan agen antikolinesterase dapat meringankan gejala gejala Miastenia Gravis. Gejala diperberat oleh perubahan keseimbangan hormonal (misal selama kehamilan, fluktuasi dalam siklus menstruasi atau gangguan fungsi tiroid), penyakit yang terjadi pada waktu yang bersamaan khususnya infeksi traktus pernapasan atas dan yang berkaitan dengan diare dan demam, emosi kekecewaan (sebagian besar pasien mengalami kelemahan otot yang lebih ketika kecewa), alkohol (khususnya dengan air tonik yang terdiri dari kuinin, yaitu obat yang meningkatkan kelemahan otot) dan obat lain-lain.

5. Patofisiologi terjadinya penyakit

PENJELASAN
Otot rangka dan otot lurik dipersarafi oleh nervus besar bermielin yang berasal dari sel kornu anterior medula spinalis dan batang otak. Nervus ini mengirim keluar aksonnya dalam nervus spinalis atau kranialis menuju perifer. Nervus yang bersangkutan bercabang berkali-kali dan mampu merangsang 2000 serat otot rangka. Kombinasi saraf motorik dan serabut otot yang dipersarafinya disebut unit motorik.

Gambar 3. Mekanisme kerja saraf motorik

Daerah khusus yang menghubungkan antara saraf motorik dengan serabut otot disebut sinaps atau taut neuromuskular. Taut neuromuskular adalah sinaps kimia antara saraf dan otot yang terdiri dari tiga komponen dasar : elemen prasinaptik, elemen pascasinaptik dan celah sinaptik. Elemen prasinaptik terdiri dari akson terminal yang terdiri berisi vesikel sinaptik dengan neurotransmiter asetilkolin. Asetilkolin disintesis dan disimpan dalam akson terminal (Button). Membran plasma akson terminal disebut membran prasinaps. Elemen pascasinaps terdiri dari membran pascasinaps atau ujung lempeng motorik dari serat otot. Membran pascasinaps dibentuk oleh invaginasi yang disebut saluran sinaps membran otot atau sarkolema kedalam tonjolan akson terminal. Membran pascasinaps memiliki banyak lipatan yang sangat meningkatkan luas permukaan.

Gambar 4. Lokasi taut neuromuskular (Sinaps)

Membran pascasinaps juga mengandung reseptor asetilkolin dan mampu membangkitkan lempeng akhir motorik yang sebaliknya dapat menghasilkan potensial aksi otot. Asetilkolinesterase yaitu enzim yang merusak asetilkolin juga terdapat dalam membran pascasinaps. Celah sinaptik mengacu pada ruangan antara membran prasinaps dan menbran pascasinaps.
Apabila impuls saraf mencapai taut neuromoskular, membran akson prasinaptik terminal terdepolarisasi, menyebabkan pelepasan asetilkolin ke dalam celah sinaptik. Asetilkolin menyeberangi celah sinaptik secara difus dan menyatu dengan bagian reseptor asetilkolin dalam membran pascasinaptik. Masuknya ion Na secara mendadak dan keluarnya ion K menyebabkan depolarisasi ujung lempeng, yang diketahui sebagai ujung lempeng potensial. Ketika ujung lempeng potensial mencapai puncak, maka ujung tersebut akan menghasilkan potensial potensial aksi dalam membran otot. Potensial aksi ini merangkai serangkaian reaksi yang menyebabkan kontraksi serabut otot. Begitu terjadi transmisi melewati penghubung neuromuskular, asetilkolin akan dirusak oleh enzim asetilkolinesterase. Pada orang normal, jumlah asetilkolin yang dilepaskan lebih dari cukup untuk menyebabkan suatu potensial aksi.

Gambar 5. Mekanisme kerja reseptor asetilkolin

Pada Miastenia Gravis, konduksi neuromuskularnya terganggu. Jumlah reseptor asetilkolin normal menjadi menurun yang terjadi akibat cedera autoimun sehingga terjadi penurunan potensial aksi yang menyebabkan kelemahan pada otot. Pada 90 % pasien gejala awal melibatkan otot okular yang menyebabkan ptosis dan diplopia. Otot wajah, laring dan faring juga sering terlibat dalam Miastenia Gravis yang dapat mengakibatkan regurgitasi melalui hidung ketika berusaha menelan dan pasien dapat mengalami aspirasi, gangguan suara (disfonia). Kelemahan otot pernapasan juga ditandai dengan batuk lemah dan akhirnya serangan dispnea, dan ketidakmampuan membersihkan mukus dari cabang trakeobronkial. Selain itu terjadi kelemahan otot ekstremitas yang menyebabkan pasien kesulitan untuk berdiri, berjalan, atau bahkan menahan lengan di atas kepala (Misalnya ketika sedang menyisir rambut).

6. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. Pemeriksa harus memiliki pengetahuan mengenai Miastenia Gravis. Banyak pasien telah berterus terang kepada psikiater karena gejala mereka hanya memiliki dasar fisiologis. Meminta pasien untuk memperlihatkan aktivitas berulang hingga kelelahan adalah bukti-bukti yang dapat membantu menegakkan diagnosis. Elektromiografi (EMG) memperlihatkan satu ciri khas penurunan dalam amplitudo unit motorik potensial dengan penggunaan yang terus menerus. Tes khusus untuk Miastenis Gravis adalah adanya antibodi serum terhadap reseptor asetilkolin. Setidaknya 80% penderita Miastenia Gravis memiliki kadar antibodi serum tinggi yang abnormal, tetapi penderita bentuk penyakit Miastenia Gravis okular yang ringan atau tunggal dapat memiliki hasil negatif palsu. Diagnosis dipastikan dengan tes Tensilon. Edrofonium klorida (Tensilon) adalah suatu obat penghambat kolinesterase, yang diberikan secara intravena. Pada pasien Miastenia Gravis memperlihatkan perbaikan otot dalam 30 detik. Ketika didapatkan hasil positif, perlu didapatkan diagnosis banding antara Miastenia Gravis sejati dengan sindron miastenik. Penderita sindrom miastenia memiliki gejala yang sama dengan Miastenia Gravis sejati, namin penyebabnya berkaitan dengan proses patologis lain (seperti diabetes, kelainan tiroid, dan keganasan yang menyebar). Usia awitan kedua keadaan ini adalah faktor pembeda yang penting. Penderita Miastenia Gravis sejati biasanya berusia muda, sedangkan penderita sindrom miastenia cenderung lebih tua. Gejala sindrom miastenia biasanya menghilang bila penyakit dasarnya dapat dikontrol.
Pada Miastenia Gravis terjadi kelainan kelenjar timus. Walaupun terlalu kecil untuk dapat dilihat secara radiologis, kelenjar timus sebagian besar pasien secara histologis adalah abnormal. Perempuan usia muda cenderung mengalami hiperplasia timus sedangkan laki-laki usia tua cenderung mengalami neoplasma timus.

Gambar 6. Letak kelenjar timus

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Miastenia Gravis ditentukan dengan meningkatkan fungsi pengobatan pada obat antikolinesterase dan menurunkan serta mengeluarkan sirkulasi antobodi. Terapi mencakup agens-agens antikolinesterase dan terapi imunosupresif, yang terdiri dari plasmeferesis dan timektomi.
Agens-agens antikolinesterase. Obat ini bereaksi dengan meningkatkan konsentrasi asetilkolin yang relatif tersedia pada persimpangan neuromuskular. Mereka diberikan untuk meningkatkan respons otot-otot terhadap impuls saraf dan meningkatkan kekuatan otot. Kadang-kadang mereka diberikan hanya mengurangi simtomatik.
Obat-obatan dalam pengobatan digunakan piridostigmin bromida (Mestinon), ambenonium khlorida (Mytelase), dan neostigmin bromida ( Prostigmine).
Banyak pasien lebih suka pada piridostigmin karena obat ini menghasilkan efek samping yang sedikit. Dosis ditingkatkan berangsur-angsur sampai tercapai hasil maksimal yang diinginkan (bertambahnya kekuatan, berkurangnya kelelahan), walaupun kekuatan otot normal tidak tercapai dan pasien akan mempunyai kekuatan beradaptasi terhadap beberapa ketidakmampuan.
Obat-obat antikolinesterase diberikan dengan susu, krekers, atau substansi penyangga makanan lainnya. Efek samping mencakup kram abdominal, mual, muntah, dan diare. Dosis kecil atrofin, diberikan satu atau dua kali sehari, dapat menurunkan atau mencegah efek samping.
Terapi imunosupresif ditentukan dengan tujuan menurunkan produksi antibodi antoreseptor atau mengeluarkan langsung melalui perubahan plasma. Terapi imunosupresif mencakup kortikosteroid, plasmaferesis dan timektomi. Terapi kortikosteroid dapat menguntungkan pasien dengan miastenia yang pada umumnya berat. Kortikosteroid digunakan mereka dengan efek terjadinya penekanan respons imun pasien, sehingga menurunkan jumlah penghambatan antibodi. Dosis antikolinesterase diturunkan sampai kemampuan pasien untuk mempertahankan respirasi efektif dan kemampuan menelan dipantau. Dosis steroid berangsur-angsur ditingkatkan dan obat antikolinesterase diturunkan dengan lambat.
Prednison digunakan dalam beberapa hari untuk menurunkan efek samping, kadang-kadang pasien memperlihatkan adanya penurunan kekuatan otot setelah terapi dimulai, tetapi ini biasanya hanya sementara.
Obat-obat sitotoksik juga diberikan. Walaupun mekanisme aksi yang muncul tidak sepenuhnya dimengerti, namun obat-obat seperti azatioprin (Imuran) dan siklofosfamid (Cytoxan) menurunkan titer sirkulasi antisetilkolin pada reseptor antibodi. Efek samping yang muncul kadang-kadang terjadi dan hanya pasien dengan penyakit berat saja yang diobati dengan obat-obatan ini.
Pertukaran plasma (plasmeferesis) adalah teknik yang memungkinkan pembuangan selektif plasma dan komponen plasma pasien.sel-sel yang sisa kembali dimasukkan. Penukaran plasma menghasilkan reduksi sementara dalam titer sirkulasi antibodi. Proses ini mempunyai pengaruh ynag hebat pada pasien tetapi tidak mengobati keadaan abnormal (menghasilkan antireseptor antibodi) sampai waktu yang panjang.

Penatalaksanaan pembedahan
Pada pasien Miastenia Gravis timus tampak terlibat dalam produksi antibodi AchR. Timektomi (pembedahan mengangkat timus) menyebabkan pengurangan penyakit substansial, terutama pada pasien dengan tumor atau hiperplasia kelenjar timus. Timektomi yaitu membuka sternum karena seluruh timus harus dibuang. Hal ini dianggap bahwa timektomi pada awal perjalanan penyakit adalah terapi spesifik, sehingga tindakan ini mencegah pembentukan antireseptor antibodi. Setelah pembedahan, pasien dipantau di ruang perawatan intensif untuk memberikan perhatian khusus dalam fungsi pernapasan.

8. Krisis dalam Miastenia Gravis
Pasien miastenik dikatakan berada dalam krisis bila sudah tidak mampu menelan, membersihkan sekret, atau bernapas secara adekuat tanpa bantuan alat. Dua jenis krisis adalah krisis miastenik yaitu keadaan ketika pasien membutuhkan lebih banyak obat antikolinesterase dan krisis kolinergik yaitu keadaan yang terjadi akibat kelebihan obat antikolinesterase. Pada keadaan lain, ventilasi dan jalan napas yang adekuat harus dipertahankan. Edrofonium klorida (Tensilon 2 hingga 5 mg) diberikan secara intravena sebagai test untuk membedakan jenis krisis.. obat tersebut menghasilkan perbaikan sementara dalam krisis miastenik namun tidak memperbaiki atau memperburuk gejala pada krisis kolinergik.
Bila terjadi krisis miastenik, pasien dipertahankan dengan respirator. Obat antikolinesterse tidak dapat diberikan karena obat itu dapat meningkatkan sekresi pernapasan dan dapat mencetuskan krisis kolinergik. Pemberian obat dimulai lagi secara bertahap dan seringkali dosis dapat diturunkan setelah krisis.
Pada krisis kolinergik, pasien mungkin telah meminum obat secara berlebihan karena kesalahan atau dosisnya mungkin berlebihan karena terjadi remisi spontan. Banyak pasien yang mengalami krisis ini disebut miastenik rapuh. Episode ini sulit dikendalikan dengan pengobatan dengan kisaran terapeutik yang sempit antara kekurangan dosis dan kelebihan dosis. Respon terhadap pengobatan ini seringkali hanya sebagian. Pada krisis kolinergik, pasien dipertahankan dengan ventilasi buatan. Obat antikolinergik tidak dapat diberikan, dan 1 mg atropin diberikan secara intravena dan dapat diulang bila perlu. Ketika diberikan atropin, pasien harus diawasi dengan hati-hati karena sekret pernapasan dapat mengental sehingga terjadi kesulitan menghisap, atau sumbatan mukus dapat menghambat bronkus sehingga terjadi atelektasis.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang saling berhubungan yaitu :
1. PENGKAJIAN
Data subyektif :
 Pasien mengatakan mengalami kelelahan pada waktu beraktivitas ringan seperti berjalan, menyisir rambut, dan berbicara.
 Pasien mengatakan susah mengunyah dan menelan.
 Pasien mengatakan kesulitan dalam mengucapkan kata-kata.
 Pasien mengatakan kelopak mata jatuh dan pengelihatan ganda.
 Pasien mengatakan kesulitan bernapas.

Data obyektif :
 Ptosis dan diplopia.
 Pasien tampak lemah ketika beraktivitas ringan seperti berjalan, menyisir rambut.
 Disfonia.
 Dispneu.
 Kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan pada data pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan yang muncul meliputi :
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan.
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot ekstremitas.
3) Risiko terhadap aspirasi berhubungan dengan kelemahan otot bulbar.
4) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang lemah dan ketidakmampuan membersihkan mukus dari cabang trakeobronkial.
5) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan mengunyah dan menelan.
6) Risiko cedera berhubungan dengan kelemahan otot ekstremitas, pengelihatan ganda (diplopia) dan ptosis.
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengelihatan ganda (diplopia) dan ptosis.
8) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan suara (disfonia).

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Pada tahap penyusunan rencana tindakan, hal yang dilakukan adalah : menentukan prioritas diagnosa keperawatan, menentukan tujuan, menentukan kriteria evaluasi dan menentukan rencana tindakan.
a. Prioritas diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang lemah dan ketidakmampuan membersihkan mukus dari cabang trakeobronkial.
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan.
3) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot ekstremitas.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan mengunyah dan menelan.
5) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan suara (disfonia).
6) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengelihatan ganda (diplopia) dan ptosis.
7) Risiko cedera berhubungan dengan kelemahan otot ekstremitas, pengelihatan ganda (diplopia) dan ptosis.
8) Risiko terhadap aspirasi berhubungan dengan kelemahan otot bulbar.
b. Rencana Keperawatan dapat dilihat pada lampiran.

4. EVALUASI
1) Bersihan jalan napas efektif.
2) Mencapai fungsi pernapasan adekuat.
3) Beradaptasi pada kerusakan mobilitas.
4) Nutrisi pasien adekuat.
5) Pasien mampu berkomunikasi dengan alternatif pilihan pasien
6) Pasien mampu mengekspresikan konsep diri yang positif.
7) Pasien dapat melihat dengan bantuan penutup mata
8) Tidak mengalami aspirasi.

DAFTAR PUSTAKA

- Brunner & Suddart. (1996), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol 3, EGC, Jakarta.
– Carpenito, L.J. (2001) Handbook of Nursing Diagnosis (Buku terjemahan), Ed.8. EGC, Jakarta.
– Sylvia, A. (2005), Patofisiologi konsep klinis proses penyakit, Edisi 6, Vol 2, EGC, Jakarta.

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar

ASKEP PNEUMONIA

1) KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi / Pengertian
• Pneumonia adalah suatu peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat ( Askep Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan).
• Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing ( Kapita Selekta Kedokteran edisi kedua).
• Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. ( Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2 edisi ketiga).

2. Epidemiologi / Insiden Kasus
Pneumonia dapat terjadi pada berbagai usia, meskipun lebih banyak terjadi pada usia yang lebih muda. Masing-masing kelompok umur dapat terinfeksi oleh pathogen yang berbeda, yang mempengaruhi dalam penetapan diagnosa dan terapi.
Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi dimasyarakat (pneumonia komunitas / PK) atau didalam rumah sakit ( pneumonia nosokomial/ PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20 %. Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering daripada PN diruangan umum yaitu 42%: 13% dan sebagian besar yaitu sejumlah 47% terjadi pada pasien yang menggunakan alat bantu mekanik. Kelompok pasien ini merupakan bagian terbesar dari pasien yang meninggal di ICU akibat PN.

3. Penyebab / Etiologi
Virus : virus influenza.
Bakteri : Streptokokus pneumonia, Streptokokus aureus, Hemofilus influenza, Stafilokokus, Pneumokokus.
Jamur : Pseudomonas, Candida albican.
Aspirasi : makanan atau benda asing.

4. Patofisiologi
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru meradang dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas, anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan batuk, selain itu juga menyebabkan adanya partial oklusi yang akan membuat daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi paru menyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia
Dari penjelasan diatas masalah yang muncul, yaitu : Risiko kekurangan volume cairan, Nyeri (akut), Hipertermi, Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Bersihan jalan nafas tak efektif, Gangguan pola tidur, Pola nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas.

5. Klasifikasi
Klasifikasi Pneumonia dapat dibagi menjadi :
1) Klasifikasi klinis
• Klasifikasi tradisional, meninjau ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :
a. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris yg klasik antara lain awitan yg akut dgn gambaran radiologist berupa opasitas lobus, disebabkan oleh kuman yang tipikal terutama S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae.
b. Pneumonia atipikal, ditandai dgn gangguan respirasi yg meningkat lambat dgn gambaran infiltrate paru bilateral yg difus, disebabkan oleh organisme atipikal dan termasuk Mycoplasma pneumoniae, virus, Chlamydia psittaci.
• Klasifikasi berdasarkan factor lingkungan dan penjamu, dibagi atas :
a. Pneumonia komunitas  sporadis atau endemic, muda dan orang tua
b. Pneumonia nosokomial  didahului oleh perawatan di RS
c. Pneumonia rekurens  mempunyai dasar penyakit paru kronik
d. Pneumonia aspirasi  alkoholik, usia tua
e. Pneumonia pd gangguan imun  pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

• Sindrom klinis, dibagi atas :
a. Pneumonia bacterial, memberikan gambaran klinis pneumonia yang akut dgn konsolidasi paru, dapat berupa :
– Pneumonia bacterial atipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar
– Pneumonia bacterial tipe campuran dengan presentasi klinis atipikal yaitu perjalanan penyakit lebih ringan (insidious) dan jarang disertai konsolidasi paru. Biasanya pada pasien penyakit kronik
b. Pneumonia non bacterial
Dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan oleh Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae.

2) Klasifikasi berdasarkan etiologi, dibagi atas :
a. Bakterial : Streptokokus pneumonia, Streptokokus aureus, H. influenza, Klebsiella,dll
b. Non bacterial : tuberculosis, virus, fungi, dan parasit

6. Gejala klinis
Gejala klinis tergantung pada lokasi, tipe kuman dan tingkat berat penyakit
Adapun gejala klinis dari pneumonia yaitu :
o Dispnoe
o Hemoptisis
o Nyeri dada
o Takipnea
o Demam, menggigil
o Malaise
o Kepala pusing
o Batuk produktif berupa sputum
o Peningkatan suhu tubuh
o Hipoksemia

7. Pemeriksaan Fisik :
Dari hasil pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda-tanda konsolidasi paru berupa perkusi paru pekak, auskultasi terdapat ronchi nyaring dan suara pernapasan bronchial, inspirasi rales dan terdapat penggunaan otot aksesori.

8. Pemeriksaan diagnostik / penunjang
– Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray)  teridentifikasi adanya penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus), penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
– Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED)  leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya meningkat.
– Analisis gas darah dan Pulse oximetry  menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.
– Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah  untuk mengetahui oganisme penyebab
– Pemeriksaan fungsi paru-paru  volume mungkin menurun, tekanan saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.

9. Diagnosis
Penegakan diagnosis dibuat dengan pengarahan kepada terapi empiris, mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikrorganisme penyebab infeksi mengarahkan pada pemilihan antibiotic yang tepat.

10. Penatalaksanaan Medis
• Terapi antibiotic
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.
• Terapi suportif umum
1) Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasar pemeriksaan AGD
2) Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental
3) Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam
4) Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral
5) Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis
6) Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan respiratoy distress dan respiratory arrest
7) Drainase empiema bila ada

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

A. KONSEP DASAR
1.Pengertian
Anafilaktik adalah kumpulan gejala yang ditimbulkan karena reaksi akut terhadap zat asing pada seseorang yang sebelumnya telah mengalami sensitisasi ( segera / reaksi immunitas hipersensitif tak langsung ).

2. Insiden kasus
Kurang lebih 1 dari 2700 kasus pasien rawat inap yang mengalami anafilaktik karena obat dari golongan penyebab, penisilin merupakan obat yang paling sering menyebabkan reaksi anafilaktik.

3. Etiologi
 Karena obat-obatan terjadi reaksi histamine tak langsung yang berat biasanya mengikuti suntikan obat, serum,media kontras foto rontgen.
 Makanan tertentu, gigitan serangga
 Reaksi kadang dapat idiopatik / manifestasi abnormalitas immunologis.

4. Patofisiologi
Bila suatu alergen spesifik disuntikkan langsung kedalam sirkulasi darah maka alergen dapat bereaksi pada tempat yang luas diseluruh tubuh dengan adanya basofil dalam darah dan sel mast yang segera berlokasi diluar pembuluh darah kecil , jika telah disensitisasi oleh perlekatan reagin Ig E menyebabkan terjadi anafilaksis.
Histamin yang dilepaskan dalam sirkulasi menimbulkan vasodilatasi perifer menyeluruh , peningkatan permebilitas kapiler menyebabkan terjadi kehilangan banyak plasma dari sirkulasi maka dalam beberapa menit dapat meninggal akibat syok sirkulasi.
Histamin yang dilepaskan akan menimbulkan vasodilatasi yang menginduksi timbulnya red flare ( kemerahan ) dan peningkatan permeabilitas kapiler setempat sehingga terjadi pembengkakan pada area yang berbatas jelas ( disebut hives ) . Urtikaria muncul akibat masuknya antigen kearea kulit yang spesifik dan menimbulkan reaksi setempat.
Histamin yang dilepaskan sebagai respon terhadap reaksi menyebabkan dilatasi pembuluh darah setempat terjadi peningkatan tekanan kapiler dan peningkatan permeabilitas kapiler menimbulkan kebocoran cairan yang cepat dalam hidug menyebabkan dinding mukosa hidung bengkak dan bersekresi.

5. Gejala reaksi anafilaktik
 Kardiovaskuler : takikardi, hipotensi, renjatan, aritmia, palpitasi
 Saluran nafas : rinitis, bersin, gatal dihidung, spasme bronkus, suara serak, sesak, apnea.
 Gastrointestinal : nausea, muntah, sakit perut.
 Kulit : pruritus, urtikaria, angioedema, kulit pucat dan dingin

6. Pohon masalah
( Terlampir )

7. Pemeriksaan penunjang
Penunjang diagnostik EKG untuk mengetahui gambaran jantung ( biasanya pada gambar EKG gelombang T mendatar dan terbalik ), aritmia. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas, diagnosa ditegakkan dengan adanya keluhan dan tanda anafilaktik dengan riwayat sebelumnya memakai obat parenteral atau adanya gigitan serangga.

8. Diagnosis banding
 Dermatitis kontakta yang khas, reaksi anafilaktoid
 Lain-lain syok hipovolemik, syok septik / kardiogenik, asma dan reaksi histeri

9. Penyulit :
Kematian akibat oedem laring, gagal nafas, syok atau aritmia jantung dapat terjadi beberapa menit setelah reaksi terjadi, tapi dapat juga terjadi dalam beberapa jam akibat syok yang menetap.

10. Penatalaksanaan
Memerlukan tindakan cepat, diutamakan dengan pemberian adrenalin sesegera mungkin
a. Penanganan utama
• Hentikan antigen penyebab, beri antihistamin
• Baringkan pasien dengan posisi tungkai / kaki lebih tinggi dari kepala
• Pemberian adrenalin 1:1000 ( 1mg / ml )
 Segera diberi im dosis 0,3-0,5 ml pada otot deltoideus ( anak 0,01 mg/ kg BB ) dapat diulang tiap 5 menit
 Pemberian adrenalin iv bila tidak ada respon pemberian dengan im atau terjadi kegagalan sirkulasi dan syok dosis 0,5 ml. Adrenalin 1:1000 diencerkandalam 10 ml larutan gara fisiologis dan diberi selama 10 menit
• Pasang infus untuk mengatasi hipovolemia dan tanda kolaps vaskuler
• Bebaskan jalan nafas kalau perlu pasang intubasi endotrakeal
• Pemberian oksigen 5-10 lt/mt , bila perlu bantuan pernafasan

b. Pengobatan tambahan
• Antihistamin : dipenhidramin iv 50 mg pelan ( 5-10 menit ) diulang tiap 6 jam selama 48 jam
• Kortikosteroid : untuk mencegah reaksi berulang seperti hidrokortison

c. Tindakan dan pengobatan simptomatis
• Apabila terjadi bronkospasme yang menetap atau tidak mempan dengan adrenalin maka diberikan aminopillin 1v 4-7 mg/kg BB selama 10-20 menit , bronkodilator aerosol.
• Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan maka dapat diberikan dopamin 0.3-1.2 mg/ kg BB / jam dalam larutan infus Dextrose 5%
• Apabila ada obstruksi saluran nafas atas karena oedema maka dilakukan intubasi dan trakeostomi.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

1. Pengkajian

No Data subyektif Data obyektif Masalah
1 Sesak napas Takikardia, kulit pucat, hipotensi
renjatan, ada spasme bronkus Kerusakan pertukaran gas
2 Palpitasi Kulit pucat, akral dingin, hipotensi, angioedema, aritmia gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik Perfusi jaringan, perubahan perifer
3 Sesak napas Napas dengan bibir, ada rinitis/ mukosa hidung bengkak Pola napas tidak efektif
4 Mual Muntah-muntah Perubahan kenyamanan (mual dan muntah)
5 Pruritus/ gatal Ada hives berbatas jelas Perubahan kenyamanan (pruritus)
6 Oedema laring Resiko terhadap penghentian pernapasan
7 Sakit perut Tampak meringis sambil memegang perut Nyeri akut
8 Bengkak dan gatal pada kulit dan hidung Ada hives, urtikaria, hidung berair Gangguan integritas kulit

2. Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas
a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi ditandai dengan sesak napas,takikardia, kulit pucat, hipotensi
renjatan, dan ada spasme bronkus.
b. Perfusi jaringan, perubahan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah sekunder terhadap gangguan vaskuler akibat reaksi anafilaktik ditandai dengan ada palpitasi, kulit pucat, akral dingin, hipotensi, angioedema, aritmia, gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik.
c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembengkakan dinding mukosa hidung ditandai dengan sesak napas, napas dengan bibir, ada rinitis
d. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi gastrik ditandai dengan sakit perut, tampak meringis sambil memegang perut.
e. Resiko terhadap penghentian pernapasan, dengan faktor resiko terjadi oedema laring.
f. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan hipermotilitas saluran cerna akibat iritasi gastrik ditandai dengan mual dan muntah.
g. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan reaksi anfilaktik ditandai dengan pruritus/ gatal, ada hives berbatas jelas.
h. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan bengkak dan gatal pada kulit dan hidung, ada hives, urtikaria, dan hidung berair.

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar

ASUHAN KEPERAWATAN KAKI DIABETIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Kaki Diabetik adalah komplikasi diabetes melitus yang menyebabkan perubahan patologi pada anggota gerak bawah.

2. Epidemiologi
Menurut laporan dari beberapa tempat di Indonesia, angka kejadian dan komplikasi Diabetes Melitus cukup tersebar ,sehingga bisa dikatakan sebagai salah satu masalah nasional yang harus mendapat perhatian. Selain itu sampai saat ini,masalah kaki diabetic kurang mendapat perhatian sehingga masih muncul konsep dasar yang kurang tepat bagi pengelolaan penyakit ini, akibatnya banyak penderita yang penyakitnya berkembang menjadi penderita osteomyelitis dan teramputasi kakinya. Di Negara maju kaki diabetic memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan dan adanya klinik kaki diabetic yang aktif, maka nasib penyandang kaki dabetic menjadi lebih cerah, angka kematian dan kaki diabetic teramputasi menurun 45-85 %.

3. Klasifikasi
Menurut Wagner, kaki diabetic diabagi dalam 6 draft, yaitu:
1). Kulit utuh tapi ada kelainan pada kaki akibat neuropati.
2). Draft I : terdapat ulkus superfisial, terbatas pada kulit.
3). Draft II : ulkus dalam menembus tendon/tulang.
4). Draft III : ulkus dengan atau tanpa asteomyelitis.
5). Draft IV : ganggren jari kaki atau bagian distal kaki, dengan atau tanpa selulitis (infeksi jaringan).
6). Draft V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah.

4. Etiologi
Adapun etiologi dari kaki diabetic adalah :
1) Kelainan pada saraf
2) Kelainan pembuluh darah
3) Infeksi oleh mycobacteria

5. Patofisiologi
Seperti kita ketahui Diabetes Melitus merupakan suatu penyakit yang harus tertangani dengan baik, jika penanganan diabetes tidak bagus, maka akan muncul komplikasi-komplikasi yang bisa memperburuk keadaan pasien penderita diabetes. Komplikasi dari diabetes dapat berupa komplikasi metabolic akut dan komplikasi vascular jangka panjang. Dalam hal ini akan diulas tentang patofisiologi komplikasi diabetes yang mengarah ke terjadinya “Kaki Diabetik”
Dari komplikasi metabolic akut selain ketoasidosis hal yang dapat terjadi juga adalah hipoglikemia akibat dari pemakaian insulin dan obat oral yang tidak terkontrol serta tidak diikuti asupan nutrisi yang memadai (factor eksogen), keganasan extrapankreatik, hipoglikemia organik serta gangguan metabolisme bawaan(factor endogen).Dalam keadaan hipoglikemia maka lekosit menjadi tidak normal sehingga fungsi kemotaksis di lokasi radang terganggu, hal tersebut akan menyebabkan fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun, sehingga jika terjadi infeksi bakteri akan sulit musnah dan disembuhkan maka akan muncul nekrosis atau gangren pada jaringan yang radang. Selain ketidaknormalan lekosit hal yang dapat terjadi akibat dari hipoglikemia adalah perubahan patologi pembuluh darah yang dapat menimbulkan penebalan tunika intima (hyperplasia membrane basalis arteria), oklusi arteri (kekakuan arteri), abnormalitas trombosit (reaktivitas meningkat) sehingga akan meningkatkan agregasi trombosit yang nantinya dapat memperlambat sirkulasi darah, dari hal tersebut mengakibatkan gangguan sirkulasi (oksigen,makanan dan antibiotic) dan kekakuan sendi yang nantinya menyebabkan gangguan perfusi di bagian distal tungkai serta menimbulkan perubahan tekanan di daerah tungkai akibat perubahan bentuk kaki (Charcof), jika kaki luka dan terinfeksi maka hal tersebutlah yang dapat menimbulkan nekrosis atau gangren.
Dari komplikasi vascular jangka panjang dapat menyebabkan kelainan makroangiapati dan mikroangiapati. Kelainan makroangiopati dapat menimbulkan Aterosklerosis yang menimbulkan penyumbatan vascular terutama jika terjadi di arteri-arteri perifer maka sirkulasi darah akan lambat dari hal tersebut mengakibatkan gangguan sirkulasi (oksigen,makanan dan antibiotic) yang nantinya menyebabkan gangguan perfusi di bagian distal tungkai, hal tersebutlah yang dapat menimbulkan nekrosis atau gangren. Kelainan mikroangiopati yang paling mempunyai peran dalam menimbulkan kaki diabetic adalah kelainan neuropati. Neuropati autonom menyebabkan terjadinya perubahan pola keringat sehingga kulit kaki menjadi kering dan pecah-pecah, jika terinfeksi mycobakteria dan tidak teratasi dengan baik maka gangren atau nekrosis akan terjadi. Neuropati sensorik menyebabkan kelainan pada otot dan kulit segingga menimbulkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki, dalam hal ini kaki akan mati rasa sehingga kawaspadaan proteksi kaki hilang, maka luka bisa terjadi dan jika terinfeksi serta penanganan tidak baik, ganggren atau nekrosis tidak bisa dihindari. Neuropati motorik menyebabkan atrofi otot interoseus pada kaki sehingga mengganggu keseimbangan otot kaki, maka munculah deformitas jari kaki (cock up toes), luksasi (pergeseran sendi), dan penipisan bantalan lemak dibawah daerah pangkal jari kaki, dengan demikian akan terjadi perluasan daerah penekanan yang berakibat kaki akan mati rasa sehingga kawaspadaan proteksi kaki hilang, maka luka bisa terjadi dan jika terinfeksi serta penanganan tidak baik, ganggren atau nekrosis tidak bisa dihindari.
Dari patofisiologi yang telah diulas, jika pengelolaan kaki diabetic tidak bagus, maka komplikasi terburuk yang bisa terjadi adalah osteomyelitis yang berakhir ke proses amputasi kaki.

6. Gejala Klinis
Menurut beberapa literature tentang diabetes, kaki diabetes adalah suatu penyakit penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut:
1). Sering kesemutan (asmiptomatus)
2). Kerusakan jaringan (nekrosis, ulkus)
3). Adanya kalus di telapak kaki
4). Kulit kaki kering dan pecah-pecah
5). Perubahan struktur dari kaki (charcof, cock up toes, luksasi)

7. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pada pasien dengan kaki diabetic, pemeriksaan dapat kita fokuskan pada area tempat luka, hal yang dapat kita kaji adalah sejak kapan pasien mengalami luka tersebut, penyebab luka, penanganan apa yang telah dilakukan sebelum datang ke pelayanan medis, seberapa parah keadaan luka (nekrosis, ada tidaknya infeksi), riwayat penyakit diabetes dan pengobatan yang telah dijalani, riwayat rasa kebas pada kaki, serta kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penatalaksanaan penyakit diabetes yang dideritanya. Ada tidaknya rasa nyeri, luka berbau atau tidak, ada tidaknya eksudat.

Bagan Patofisiologi

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
1). Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.
2). Pemeriksaan glukosa darah.
3). Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.
4). Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.

9. Pengelolaan
Menurut Levin(1988), penatalaksanaan ulkus kaki diabetic memerlukan pengobatan yang agresif dalam jangka pendek, hal tersebut mencakup:
1). Debridement local radikal pada jaringan sehat.
2). Terapi antibiotic sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotic, contohnya :
 Untuk infeksi M.chelonei dapat digunakan quinolon (ciprofloxacin, ofloxacin), sulfonamides.
 Untuk infeksi M. fortuitum dapat digunakan quinolon dan B-lactams cefloxitin.
 Untuk infeksi M. haemophilum, M.Non-Chronogenicum, M. ulcerans yang paling umum digunakan adalah quinolon G.
Beberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabetic adalah insulin, neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan oksoferin solution.
3). Kontrol diabetes untuk meningkatkan efisiensi sistem imun.
4). Posisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris

Adapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari amputasi secara umum:
1). Memperbaiki kelainan vaskular yanga ada.
2). Memperbaiki sirkulasi.
3). Pengamatan kaki teratur.
4). Pengelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan vaskularisasi, infeksi, dan pengendalian gula darah).
5). Sepatu khusus.
6). Kerjasama tim yang baik
7). Penyuluhan pasien.

Adapun tujuan dari penatalaksanaan lokal terhadap luka adalah untuk
1). Meningkatkan kenyamanan pasien.
2). Mengatasi dan mencegah perdarahan jaringan yang rapuh.
3). Mencegah atau mengurus infeksi.
4). Mengatasi bau.
5). Menahan eksudat.

Berikut ini akan dipaparkan tentang cara penanggulangan dan pencegahan kaki diabetik :
1). Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
2). Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi, obat vaskular, obat penurun gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala penyulit Diabetes.
3). Pemberian penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang penatalaksanaan kaki diabetik di rumah.
4). Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, lecet dan luka.
5). Bersihkan kaki setiap hari terutama di celah jari kaki.
6). Pakailah krim untuk mencegah kulit kering, tetapi jangan digunakan pada celah jari kaki.
7). Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
8). Memotong kuku secara berhati-hati dan jangan terlalu dalam.
9). Pakailah kaus kaki yang aps saat kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.
10). Jangan berjalan tanpa alas kaki.
11). Hindari trauma berulang.
12). Memakai sepatu yang nyaman bagi kaki.
13). Periksalah bagian dalam sepatu dari benda-benda asing sebelum dipakai.
14). Olahraga teratur dan menjaga berat badan ideal
15). Periksalah diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ganggren telah sembuh.
16). Jangan merendam kaki dalam jangka waktu yang lama.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data subyektif
• Malu bersosialisasi karena luka berbau busuk
• Luka yang diderita lama sembuh
• Kebas di area kaki
• Punya riwayat penyakit diabetes
• Tidak taat terhadap pengelolaan diabetes

Data subyektif jika terjadi amputasi
• Merasa negatif terhadap tubuh
• Malu terhadap penampilan
• Merasa putus asa dan tidak berdaya
• Merasa takut ditolak dalam kehidupan sosial
• Mengeluh nyeri
• Mengatakan sulit menggerakan kakinya
• Sulit membalik badan
• Mengungkapkan adanya masalah

b. Data obyektif
• Terjadi infeksi pada luka
• Kulit pada telapak kaki pecah-pecah
• Luka tampak kotor
• Perubahan warna kulit diarea luka
• Kadar gula darah tinggi
• Adanya perubahan bentuk kaki (charcof, luksasi,cock up toes)

Data obyektif jika terjadi amputasi
• Tidak mau menyentuh bagian tubuh yang teramputasi
• Menarik diri tarhadap orang-orang disekitar tempat perawatan
• Tampak meringis, gelisah
• Tingkah laku berhati-hati
• Takikardi
• Mata sayu, tampak lelah
• Peningkatan pernapasan
• Hematoma dan edema jaringan post amputasi
• Penurunan kekuatan, kontrol dan massa otot
• Menolak upaya bergerak
• Apatis

2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang dapat muncul adalah
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensasi, sirkulasi darah
b. Risiko tinggi terhadap isolasi sosial berhubungan dengan ansietas terhadap bau
c. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regiment terapeutik berhubungan dengan insufisiensi tentang penatalaksanaan dan komplikasi penyakit

Diagnosa keparawatan yang muncul jika amputasi terjadi
a. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan cedera jaringan
c. Risiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
d. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan perifer
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan tungkai
f. Kurang pengetahuan tentang tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang interpretasi informasi
g. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri (pre-operasi)

3. Perencanaan
a. Prioritas masalah
Prioritas masalah yang dapat diambil sebelum amputasi terjadi adalah:
1). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensasi, dan sirkulasi darah
2). Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regiment terapeutik berhubungan dengan insufisiensi tentang penatalaksanaan dan komplikasi penyakit
3). Risiko tinggi terhadap isolasi sosial berhubungan dengan ansietas terhadap bau

Prioritas masalah yang dapat diambil jika amputasi terjadi :
1). Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri (pre-operasi)
2). Nyeri (akut) berhubungan dengan cedera jaringan
3). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan tungkai
4). Kurang pengetahuan tentang tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang interpretasi informasi
5). Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
6). Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan perifer
7). Risiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan perifer

b. Rencana tindakan keperawatan
1). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensasi, dan sirkulasi darah
 Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, lecet dan luka.
 Bersihkan kaki setiap hari terutama di celah jari kaki.
 Pakailah krim untuk mencegah kulit kering, tetapi jangan digunakan pada celah jari kaki.
 Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
 Potong kuku secara berhati-hati dan jangan terlalu dalam.
 Pakailah kaus kaki yang pas saat kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.
 Jangan berjalan tanpa alas kaki.
 pakai sepatu yang nyaman bagi kaki.
 Periksalah bagian dalam sepatu dari benda-benda asing sebelum dipakai.
 Rawat luka secara tepat dan teratur sesuai indikasi
 Berikan obat antibiotik, obat vaskular dan obat penurun kadar gula sesuai indikasi
 Observasi adanya luka-luka baru, keadaan luka yang telah dirawat serta keadaan kulit disekitar area luka secara rutin

2). Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regiment terapeutik berhubungan dengan insufisiensi tentang penatalaksanaan dan komplikasi penyakit
 Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya pengobatan yang teratur
 Periksalah diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ganggren telah sembuh
 Anjarkan pasien dan keluarga cara mengelola luka dirumah
 Beri penjelasan ke pasien tentang pentingnya mentaati diet dan kontrol kadar gula darah
 berikan bahan informasi atau rujukan yang dapat membantu pasien mencapai tujuan.

3). Risiko tinggi terhadap isolasi sosial berhubungan dengan ansietas terhadap bau
 Ajarkan pasien cara merawat luka dirumah agar tidak berbau
 Tekankan perlunya higiene yang baik
 Diskusikan metode untuk menghilangkan bau
 Berikan dorongan pada klien untuk membangun kembali pola sosialisasinya seperti sediakala
 Sarankan klien untuk menemui dan berbagi pengalaman dengan orang-orang yang mengalami hal yang sama
4).Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri (pre-operasi)
 Yakinkan informasi pasien tentang diagnosis, harapan intervensi pembedahan, dan terapi yang akan datang,perhatikan adanya penolakan atau ansietas ekstrim
 Jelaskan tujuan dan persiapan untuk tes diagnostik
 Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan dan penerimaan juga privasi untuk orang terdekat, anjurkan bahwa orang terdekat ada kapan pun diinginkan
 Diskusikan peran rehabilitasi setelah pembedahan
 Dorong pertanyaan dan berikan waktu untuk mengekspresikan takut

5).Nyeri (akut) berhubungan dengan cedera jaringan
 Catat lokasi dan intensitas nyeri serta selidiki perubahan karakteristik nyeri seperti kebas, kesemutan
 Tinggikan bagian yang sakit dengan menaikkan kaki tempat tidur atau menambahkan bantal dibawah kaki yang teramputasi
 Ubah posisi dan berikan pijitan punggung
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan sentuhan terapeutik
 Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

6).Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan tungkai
 Berikan perawatan puntung secara teratur(inspeksi area, bersihkan dan keringkan serta tutup kembali puntung)
 Tinggikan gips dan jangan sampai berubah posisi
 Dorong latihan isometrik untuk paha atas
 Berikan gulungan pada paha sesuai indikasi
 Bantu ambulansi
 Bantu teknik pemindahan dengan menggunakan alat mobilitas seperti trapeze, kruk atau walker
 Rujuk ke terapi rehabilitasi
 Bantu pasien melanjutkan latihan otot praoperasi sesuai kemampuan

7).Kurang pengetahuan tentang tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang interpretasi informasi
 Kaji ulang proses penyakit/prosedur bedah dan harapan yang akan datang
 Diskusikan perawatan puntung umum
 Dorong kesinambungan latihan pasca operasi
 Tekankan pentingnya diet dan masukan cairan yang adekuat
 Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik seperti edema, bau, warna kulit dan perubahan sensasi
 Identifikasi dukungan komuniti dan rehabilitasi

8).Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh
 Kaji persiapan pasien terhadap amputasi
 Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif, dan kehilangan bagian tubuh
 Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien
 Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam peran dan fungsi yang biasa
 Perhatikan perilaku menarik diri, berbicara negatif tentang diri sendiri, dan penyangkalan
 Diskusikan tersedianya berbagai sumber contoh konseling dan terapi kejuruan

9).Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan perifer
 Pertahankan teknik antiseptik bila mengganti balutan luka
 Inspeksi balutan dan luka, perhatikan karakteristik drainase
 Pertahankan patensi dan pengosongan alat drainage secara rutin
 Tutup balutan dengan palastik jika terjadi inkontinensia
 Awasi tanda vital
 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

10).Risiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan perifer
 Awasi tanda vital
 Lakukan pengkajian neurovaskuler periodik(sensasi, gerakan, nadi, warna kulit dan suhu)
 Berikan tekanan secara langsung pada sisi perdarahan. Hubungi dokter dengan segera
 Berikan cairan IV dan produk darah sesuai indikasi
 Berikan anti koagulan dosis rendah sesuai indikasi
 Evaluasi tungkai bawah yang tidak diopersi untuk adanya inflamsi.

4. Evaluasi
Penentuan evaluasi dilihat dari tercapai atau tidaknya rencana tujuan yang telah kita tentukan dalam pembuatan renpra, dalam hal ini evaluasi yang diharapkan dari perencanaan diatas adalah:
a. Kerusakan integritas jaringan dapat tertangani dengan baik
b. Regiment terapeutik efektif
c. Isolasi sosial tidak terjadi
d. Ansietas tertangani
e. Nyeri yang dirasakan berkurang
f. Kerusakam mobilitas fisik tertangani
g. Pengetahuan pasien dan keluarga cukup
h. Infeksi tidak terjadi
i. Perubahan perfusi tidak terjadi

Dipublikasi di Uncategorized | Tinggalkan komentar